Zpracoval: Prof.MUDr Zdeněk  Vlašín, DrSc.
Garant  standardu: Česká dermatovenerologická společnost
Obory: 404-dermatovenerologie,101-interna,207-allergologie,001-prakt.lékařství

Definice onemocnění. Pruritus může být pouze příznakem některé přesně definované dermatózy, nebo může jít o svědění zdánlivě nepostižené kůže z nejrůznějších příčin systémového nebo  lokálního charakteru,což musíme  rozlišit.Úkolem dermatologa je podrobně vyšetřit nemocného anamnesticky  i klinicky (celou kůži). V řadě případů pak je nutné provést řadu vyšetření laboratorních i klinických. V případě, že jde o dermatózu provázenou pruritem, další postup se odvíjí dle běžných schémat.

Personální předpoklady.Dermatolog s atestací I. i II. stupně,který má k sobě kvalifikovanou zdravotní sestru. Hospitalizace na dermatovenerologickém oddělení či klinice je nutná tam, kde si to vyžaduje typ základního kožního onemocnění (např.mycosis fungoides) nebo tehdy , když se nepodaří zjistit  systémovou příčinu pruritu a  běžné ambulantní diagnostické  postupy nevedou  k cíli.

Klinické projevy pruritu.
Zvolený diagnostický postup je poněkud odlišný dle toho, zda pruritus provází některou z dermatóz nebo má některou  ze systémových příčin.

Dermatózy  běžně provázené generalizovaným  pruritem

Lokalizovaný  pruritus   - (příčiny dermatologického charakteru).

U perianálního pruritu,  který  je častým příkladem pruritu lokálního charakteru je nutné hledat i nedermatologické příčiny. Nejběžněji pruritus ani souvisí s hemorrhoidálními uzly a nevhodnou hygienou (po stolici vhodné očištění opláchnutím  vlažnou vodou, resp.následnou aplikací kortikosteroidního krému slabé účinnosti).U dětí noční svědění u oxyuriasy.

V případě, že se nepodařilo diagnostikovat žádnou z  dermatóz, nutno pátrat po systémových změnách a to jak anamnesticky (např.pátráme po úbytku váhy u neoplastických procesů), tak i pomocí specielních vyšetření.

Postup při vyšetřování nemocného pruritem:

1. Vyloučíme dermatózu, která múže být  pruritem provázena. Diagnostický i léčebný postup se pak odvíjí podle pro dermatologii běžných schémat. Nezapomínáme na stav kůže a hygienické návyky nemocného (asteatotická dermatittis starých osob provokována nadměrnou hygienou, častým  koupáním  a alkalickými  mýdly).
2. Nepodařilo-li  se zjistit žádnou dermatózu, pak je nutné důkladné klinické vyšetření snažící se o  odhalení některého z  onemocnění vyvolávajícího pruritus: Vyšetřujeme  dle individuelního plánu  s ohledem na  možné systémové příčiny (viz tab.).

Systémové příčiny pruritu

  V anamnéze pátráme po atopii, zejména po nedermatologických projevech atopie, vyloučíme abusus alkoholu a drog: Pruritus podporuje též užívání některých  léků . (Příklady viz  v tabulce). U  stavebníků   a chalupářů  se dotazujeme na exposici izolačním materiálům se skleněnými. vlákny  

Příklady běžně prováděných vyšetření:
KO včetně diferenciálu. Hledáme změny v počtu erythrocytů (hypochromní anemiie,polycythemie). U eosinofilie pátráme po parazitárních chorobách, zejména střev ( vyš.stolice na parazity (opakovat 3x).Paralelně bývá zvýšení IgE v séru. U žen gynekologické vyšetření (vyloučit graviditu)

Biochemické vyšetření séra, FW:.
glykemie na lačno (event.glykemický profil), jaterní testy a bilirubin v séru (vyloučit cholestásu), urea a kreatinin (nefropathie bývají provázeny pruritem,resp.prurigem).

Moč a sediment. Pátráme zejména po proteinurii a odpadech cukru v moči. Při  podezření na karcinoidní syndrom: vyšetříme moč  (24hod) na zvýšení odpadů kyseliny 5-hydroxyindoloctové (metabolit serotoninu) Indikátorem pro toto vyšetření  je zarudnutí obličeje a krku a přítomnost příznaku označovaného jako flush.

Komplexní vyšetření k vyloučení neoplasie: RTG  plic, vyšetření uzlin, sono žlučníku a břicha, v séru nádorové markery: PSA,CEA,AFP,CA 19-9), u žen CA 15-3,CA 125)

Vyšetření psychiatrické: u nemocných hledajících jako příčinu pruritu neexistující parasity, u acne excoriée.

Poznámka : V časné fázi onemocnění u HIV pozitivních osob bývá  rovněž výrazný pruritus! Testování na HIV pozitivitu  je indikováno dle individuelního posouzení případů.

Terapie.
1. Specifická. Je-li zjištěna přesná příčina pruritu, je léčba zaměřena na základní onemocnění (např.léčba dermatózy,operativní úprava u cholestasy, neoplastických onemocnění, kompensace diabetu a nefropatií).
2. Nespecifická lokální. Vhodná je aplikace lotií resp.krémů nebo pěny (méně vhodné jsou masti) s přísadou  antipruriginosně účinných  látek a to např.: 1,5-5% polidocanolu  (obsažen např.v Balneum Hermal F-1,5%), kafru 0,5% nebo mentolu 0,5-1%. Fenistil gel je vhodný zejména na ošetření projevů po hmyzím štípnutí. U lokalizovaných forem kortikosteroidní externa (lotia, gely, foam, resp. krémy).
U pruritus ani   je klíčovým opatřením způsob očištění po stolici. Vhodné je očištění opláchnutím  vlažnou vodou bez mýdla, resp.následná  aplikací kortikosteroidního krému slabé účinnosti.
3. Nespecifická-celková. Antihistaminika- zejména H1 blokátory se sedativním účinkem (např.promethazin (Prothazin), klemastin ( Tavegyl), dimetinden  (Fenistil). Možná  je kombinace i s H2  blokátory u případů špatně ovlivnitelných. Přidává se cimetidin, nebo některá z  látek brzdících degranulaci mastocytů ( ketotifen = Zaditen,cromoglykoláty =Intal).  Hydroxyzin (Atarax) je indikován  zejména u pruritu spojeného s plastickým dermografismem.
Erythropoetin  (Recormon )  18j/kg  3x týdně) je  indikován u nefrogenního priritu, pro značnou nákladnost není běžným lékem.
Při neúspěchu medikamentosní léčby možno  s úspěchem ovlivnit reaktivitu kůže fototerapií (vhodné UVB).

Výstup
Stav nemocného po provedené léčbě odvisí od toho,zda se podařilo stanovit příčinu pruritu, odstranit nebo zmírnit  jeho příčinu (vyléčit dermatózu,operativní odstranění cholestasy apod.). S tím souvisí výsledná  prognóza onemocnění i soubor všech dalších opatření, které v zájmu nemocného nutno provést. Vzhledem k nejednotnosti příčin nelze přesně definovat.

Posudková hlediska jsou zcela individuální a nejednotná. Je logické, že pruritus provázející přesušenou kůži nebo scabies bude posuzován zcela rozdílně ve srovnání s pruritem u mycosis fungoides.

Prevence. Zhoršení pruritu může způsobit několik faktorů. Tak např.u atopiků je pruritus zhoršován teplým, neprodyšným oblečením a pobytem v teple. U starých osob a u atopiků časté koupele vedou k odstraňování lipoidního pláště kůže,  jejímu vysychání a zhoršování nebo vyvolání svědění. Podobně zhoršují stav alkalická mýdla a aplikace hydrofobních olejů a mastí.
Důležité je přehodnocení celkové terapie pro jiné než dermatologické příčiny vzhledem ke  schopnosti  některých léků navozovat pruritus.

V dietě se vyhýbáme ostře kořeněným jídlům, kávě a zejména alkoholu.

Prurigo

Zpracoval: prof.MUDr. Zdeněk Vlašín, DrSc
Termín prurigo  je historicky vzniklý, nejčastěji používán v souvislosti se vznikem isolovaných papulózních í nebo nodósních  lezí následkem  silného  svědění. To vede dále k  rozškrabání jejich  povrchu  za vzniku krust nebo i lichenifikace. Termín prurigo označuje nejednotné stavy.

Dříve běžný název Prurigo Besnier je synonymem pro atopickou dermatitis.  

V diagnostice je důležité vyloučit atopickou složku nebo některou ze systémových poruch (např.nefropathii ) nebo jinou  přesně definovanou příčinu jakou může být např. parasitární onemocnění). Klíčovým vyšetřením  pro odlišení pruriga od jiných dermatóz je histopatologie. V léčbě kromě opatření aplikovaných u pruritu je možné i lokální ovlivnění projevů u prurigo nodularis Hyde aplikací  interalesionálních injekcí steroidů, resp. kryoterapie tekutým dusíkem.

V pruriginózní obraz může vyústit kterékoli ze systémových postižení. Proto pro posuzování pruriga a zpracování standardu platí v hrubých rysech totéž co pro pruritus (viz shora).

Literatura:
Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Winkelmann R.K,:     Dermatology. 
Springer-Verlag, New York, Berlin, Heidelberg, 1991.   
Rook A.,Wilkinson D.S., Ebling F.J.G.: Textbook of Dermatology. Edited by Champion R.H.C. et al .   Blackwell Science Ltd., London 1998.
Vosmík F. a kol.     Dermatovenerologie. Nakladatelství Karolinum,  Praha 1999.