Choroby nehtů

Autoři standardu: MUDr. Dana Diamantová, MUDr. Zdeněk Kaloš
Oponent: Doc. MUDr. Jaromír Kejda, CSc.
Garant standardu: Česká dermatovenerologická společnost

Charakteristika standardu

Chorobné změny nehtů jsou neobyčejně rozmanité. Probíhají v nehtové ploténce, v nehtovém lůžku a nehtových valech.

Vady a choroby nehtů zasluhují mimořádnou pozornost dermatologů i ostatních ostatních oborů. Sužují nemocné nejen po stránce zdravotní, ale také estetické a mají často  rozsáhlé psychosociální důsledky.

I. Růst nehtů
1.      a) Fyziologicky  nehty rostou rychleji ve dne, na rukou, v letních měsících a v adolescenci. Pomalejší apozice je v nočních  hodinách, na nohou, v zimě a ve stáří.
2.      b) Patologicky rychlejší růst nehtů vídáme např. u pityriasis rubra  pilaris, psoriázy a hypertyreózy. Zpomalením růstu je provázen syndrom žlutých nehtů, horečnaté stavy, dlouhodobá imobilizace prstů, malnutrice a hypotyreóza.

II. Morfologické změny
Morfologické změny nehtů a prstů ve vztahu k interním chorobám popsal již Hippokrates v 5. století  př. Kr. ( paličkovité prsty s nehty tvaru hodinového sklíčka).

Morfologické změny nehtů lze rozdělit na ty, které postihují :
A/ nehtovou ploténku
B/ nehtové valy

Mohou představovat také samostatnou jednotku, nebo se vyskytovat při dermatózách  a vnitřních onemocněních.

A/ Choroby nehtové ploténky se manifestují změnami :       a) tvaru
                                                                                               b) povrchu
                                                                                               c) barvy

a)      Mezi nejčastější změny tvaru nehtů patří:

1. Nehty  vzhledu  hodinového sklíčka. Vyskytují se u paličkovitých 
    prstů, u nichž jsou zvětšeny distální články. Jsou přítomny u
    onemocnění plic, u narkomanů (heroin), při AIDS, lupus
    erythematodes, morbus Hodgkin, neoplázií jícnu, žaludku a střeva,
    při ulcerózní kolitidě, intoxikaci  arzénem, mědí nebo fosforem.

2. Koilonychia - nehtová ploténka je miskovitě prohloubena (nehet ve  
    tvaru lžičky). Bývá u alopecia areata, lichen planus, morbus  
    Darieri, onychomykóz, psoriázy a příjice. Objevuje se i při
    metabolických poruchách (např. u porfyrie, tyreopatie,
    dialyzovaných nemocných a po transplantaci ledvin).

 3. S dolichonychií (prodlouženou nehtovou ploténkou) se setkáváme
     u hypopituitarizmu a Marfanova syndromu.

4.    Brachyonychia (šířka nehtové ploténky a nehtového lůžka je větší  než jeho délka). 
       Vyskytuje se samostatně, anebo ve spojení se  zkrácením terminálních falang.  Tento
      ,,raketový nehet ,,  je  častější u žen, je autozomálně dominantně dědičný a představuje
       kosmetickou vadu. Vyskytuje se také častěji při hyperparatyreóze a  psoriatické artropatii.

5.      Micronychia (nehet je výrazně malý), macronychia (nehet je na jednom nebo více prstech nápadně větší ). Bývají přítomny u ektodermálních  dysplázií, při léčbě hydantoináty a warfarinem, u alkoholiků. 

6.      Onychoatrophia (malé, tenké, deformované nehtové ploténky) provází  jizvící pemfigoid, lichen planus, onychotillomanii (chorobná snaha po trhání a sebepoškozování  vlastních nehtů), psoriasis pustulosa i Stevens-Johnsonův syndrom.

7.      Subunguální hyperkeratóza  (rozšíření rohové vrstvy) a hypertrofie (zbytnění rohové vrstvy) jsou známy u onychogryfóz (drápovitých nehtů), kontaktních dermatitid (způsobených mj. minerálními oleji, cement), onychomykóz (distální/laterální subunguální a totální dystrofická forma). Provází pityriasis rubra
pilaris, pemfigus, psoriasis vulgaris, syfilis a variolu.

b/ Změny povrchu nehtů:

1.      Longitudinální rýhy (podélné vroubkování nehtové ploténky) se vyskytují u alopecia areata, lichen planus, morbus Darieri, poruch  cirkulace, revmatoidní artritidy, traumat prstů.

2.      Beaunovy-Reilovy linie (příčné, konvexně zakřivené brázdy souběžné s lunulou) nalézáme fyziologicky u kojenců, patologicky po horečnatých stavech, u psoriázy, u chronické dermatitidy a  při  deficitu zinku.

3.      Dolíčkování nehtů (jamky na povrchu nehtové ploténky, které připomínají náprstek) vidíme ve větším rozsahu  u alopecia areata, dermatitis contacta allergica, lichen planus a psoriasis vulgaris. Ojediněle také u mikrotraumat.

4.      Trachyonychia  (povrch nehtové ploténky  je drsný díky odlučujícím se rohovým lamelám) se vyskytuje u alopecia areata, dermatitis contacta allergica,  lichen planus a pemphigus  vulgaris.

5.      Onychoschisis (rozštěpení volného okraje nehtové ploténky na dvě i více lamel) vídáme u lichen planus, psoriasis vulgaris, při  léčbě retinoidy  a opakovaném styku s vodou a chemikáliemi.

6.      Onycholysis (částečné nebo úplné uvolnění nehtů z lůžka) provází alopecia areata, dermatitis atopica, dermatitis contacta  allergica, bakteriální, virové a houbové infekce, lichen planus a  psoriasis vulgaris.  Postihuje nemocné, kteří přicházejí často do styku s chemikáliemi a horkou vodou, po léčbě bleomycinem, retinoidy, chloramfenikolem a diuretiky.

c) Změny barvy nehtů:

1.      Třískovité hemoragie (trhlinky kapilár v dermis) mohou upozornit na psoriasis vulgaris, endocarditis lenta, scorbut, tyreotoxikózu,  opakovaná  mikrotraumata a léčbu tetracykliny.

2.      Leukonychia (bílé nehty) bývá u morbus Darieri, morbus Hailey- Hailey, bílé superficiální onychomykózy, psoriázy, jaterní cirhózy a  chronické renální insuficience.

3.      Melanonychia (hnědočerná barva nehtů je způsobena lokálním  působením chemických   látek (např. henny, cignolínu, hypermanganu), dále je přítomna u subunguálního hematomu, subunguálních pigmentových névů a subunguálního maligního  melanomu.

4.      Žluté nehty se vyskytují u yellow-nail syndromu, distální/laterální  subunguální onychomykózy, AIDS, hepatitidy, u pacientů po léčbě  tetracykliny a penicilaminem, při používání laků a zpevňovačů  nehtů.

5.      Modré a modrošedé nehty provázejí léčbu antimalariky,  bleomycinem, minocyklinem, jsou součástí argyrie, Wilsonovy  nemoci a ochronózy.

6.      Zelené nehty jsou zapříčiněny infekcí nehtové ploténky  Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus sp., Candida  sp.

B/ Choroby nehtových valů  zahrnují velmi často záněty způsobené bakteriemi (stafylokoky, beta- hemolytické streptokoky, G- baktériemi) – panaritium – a záněty kvasinkové (akutní a chronické paronychium ).

K chorobám nehtových valů patří i klinická jednotka  acrokeratosis paraneoplastica Bazex- Dupré, jenž patří mezi paraneoplastické dermatózy. Bývá spojena s maligními nádory dýchacího a zažívacího traktu. Postiženi jsou nejčastěji muži nad 40 let. Konečky prstů bývají  červené až lividní a olupují se, posléze mohou být přítomny subunguální hyperkeratózy, rýhování a zhrubění nehtové ploténky. Částečná nebo úplná onycholýza není vzácností.

V praxi je také důležité si povšimnout  změn na nehtových valech u dermatitis atopica a kontaktní alergické dermatitidy, pustulózní psoriázy, sarkoidózy, syfilidy a vulgární veruky.

V oblasti nehtových valů se setkáváme rovněž s nádory, z benigních nejčastěji s fibromy, fibrokeratomy, granuloma pyogenicum a Koenenovými tumory.

Z maligních nádorů pak převažují bazocelulární a spinocelulární karcinomy a maligní melanom.

Unguis incarnatus (zarůstající nehet) je pro praxi také důležitou jednotkou. Vzhledem k dlouhodobé léčbě a recidivám představuje „crux medicorum“. Pozn. Ablace nehtu nic neřeší! Je třeba zúžit nehtovou ploténku pomocí kyrety až v matrix!

Prognóza chorob nehtů zpravidla závisí na včasné diagnostice. (Např. subunguální melanom – více než 50 % pacientů s tímto onemocněním umírá do 5 let po stanovení diagnózy.)

Prevence nehtových afekcí je v rukou pacienta samotného a současně všech lékařů, k nimž pacient přichází s jakýmkoliv onemocněním. Spočívá v dodržování hygieny, používání ochranných pomůcek při práci s chemickými prostředky a následném ošetření rekondičními krémy a masmi. Nutné je včasné ošetření drobných traumat a návštěva lékaře již při počínajících chorobných změnách na nehtech nebo v jejich okolí.

Zpozoruje-li tedy nemocný jakoukoliv  změnu v oblasti nehtů, měl by se neprodleně svěřit do péče lékaře. Rovněž tak každý ošetřující lékař (internista, chirurg, praktický lékař aj.) by měl na tyto změny reagovat a učinit příslušné závěry.

Posudková hlediska.  Při posuzování závažnosti chorob nehtů musí ošetřující lékař spolupracovat s ostatními odbornými lékaři. Mnohá onemocnění jsou totiž natolik závažná, že mohou být důvodem změny pracovního zařazení nebo trvalé invalidity (např. unguis incarnatus, chronická paronychia, melanom).

Ekonomické důsledky chorob nehtů mnohdy nejsou zanedbatelné; záleží na rozsahu postižení a souvislosti se základním onemocněním.

Literatura:

Záruba R., Vosmík F.: Diferenciální diagnostika kožních chorob, Avicenu, Praha, s.171 – 181, 1988

Nasemann T., Saurbrey W.: Lehrbuch der Hautkrankheiten und venerischen Infektionen für Studierende und Arzte, dritte, korrigierte Auflage, Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, s.83, 252, 1979

Záruba F., Vosmík R., Záhejský J., Buchvald J., Jirásek L.: Dermatovenerologie, Scientia Medica, Praha, s. 174 -–176, 1994

Feřtek O. a kol.: Kosmetická problematika v dermatologické praxi, Avicenu, Praha, s. 224 – 234, 1987

Baran R., Dawber R., Haneke E., Tosti A.: A Text Atlas of Nail Disorders, Martin Dunitz, London, 1996

Vosmík F. a kol.: Dermatovenerologie, nakladatelství Karolinum, Praha, s. 249 – 252, 1999