Sexuálně přenosné choroby

GUIDELINES  EFEKTIVNÍ  LÉČEBNÉ  A   PREVENTIVNÍ  PÉČE

 

Sexuálně přenosné choroby 
(STD - sexually transmitted diseases)

Výskyt STD je do značné míry indikátorem sociálních, sociálně-psychologických a morálních jevů. Pro sexuálně přenosné choroby je typické, že se sdružují, vznikají smíšené infekce, které mají rozdílnou inkubační dobu, kliniku (mnohdy s asymptomatickým průběhem) a vyžadují odlišné terapeutické  postupy. Osoby postižené STD až 300x více inklinují k HIV infekci. Usnadněn je i   přenos infekce na další osobu. Problematika úzce souvisi i s řešením situace tzv. „sexuálního průmyslu“. Stav, postup, léčba i prevence STD jsou monitorem a současně identickým postupem v boji s infekcí HIV. Incidence syfilis se v posledním desetiletí v ČR pohybuje v absolutních číslech mezi 170 - 560 čerstvými případy, u kapavky mezi 2000 - 10000. V současnosti pozorujeme nárůst syfilis (hlavně v příhraničních oblastech)  a nebývalý pokles onemocnění kapavkou. Příčiny jsou organisačně-legislativní a patrně ve změně vlastností infekčního agens (celosvětový trend). Největší incidence je chlamydiových a kvasinkových infekcí, ale statistická data jsou nepřesná. Z nárůstu syfilis a chlamydiových infekcí lze usuzovat na nedobrý stav a stálou nutnost dodržování preventivních opatření. Významné jsou i ekonomické dopady na rodinu a společnost.

Pohlavními nemocemi ve smyslu těchto guidelines se rozumí:

Klasické pohlavní nemoce (PN):

·       příjice (syphilis)

·       kapavka (gonorrhoea)

·       měkký vřed (ulcus molle)

·       lymphogranuloma inguinale (venereum)

·       granuloma inguinale

 

Další sexuálně přenosné choroby:

Houby:

       candidiasis, moniliasis (Candida albicans, Torulopsis glabrata),

Artropoda:

             scabies (Acarus-Sarcoptes scabiei), 
             pediculosis pubis, phthiriasis (Phthirius pubis), 

Vermes:

             oxyuriasis (Oxyuris vermicularis),

Protozoa:
             trichomoniasis (Trichomonas vaginalis), (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Crypstosporidium)
Spirochety a bakterie:
            streptokoky, stafylokoky, enterokoky,  mykobakterie, gramnegativní aerobní a anaerobní bakterie (urogenitální   nongonoroické ( NGU) a postgonoroické (PGU) a nespecifické uretritidy, (Reiterův sy., Behcetův sy.)  - další zde uvedené urogenitální infekce,  tvořící klinické obrazy jako bakteriální vaginóza, fluor vaginalis, cervicitis, balanitis, epididymitis, prostatitis, proctitis)  - viz PŘÍLOHY
L-organismy, PPLO: 
            mycoplasma, ureaplasma
Chlamydie:
            urogenitální chlamydiové infekce (chlamydia trachomatis serotypy D-K) - (v současnosti lepší monitor situace než kapavka)

Viry:

     ·             herpes genitalis (herpes virus typ II), condyloma  accuminatum (Papiloma virus), molluscum contagiosum (Pox-virus)

·       virové hepatitidy (virus infekční hepatitis B - vyjímečně A,C,D,E)

·       infekce cytomegalovirem

·       infekce HIV/AIDS - viz též ODKAZ [1]

 

Dominantní obor : dermatovenerologie

Další obory: gynekologie, urologie, interna,neurologie, oční lékařství, psychiatrie,pediatrie,infekce 

Kritické výkony? - stavy? Parfimosa? Aneurysma aorty ,peritonitis, adnexitis, artritis, conjunctivitis apod.

Správce standardu Česká dermatovenerologická společnost J.E.P.

Kód

Typ

Druh

péče

 

?

GELPP

 

smíšená

MDC

DRG

CMI

délka pobytu

MKN-10

 

 

 

 

 

A50-A64

autor

editor

oponent

analytik

 

prof.MUDr.Vladimír Resl, CSc., FN Plzeň

PhDr.Miroslav Bílek, FN Plzeň

 

 

 

 

Schváleno Radou pro standardy

 

Platnost od:

 

                 

STRUKTURA

1.        Kvalifikace instituce 

která je oprávněná  k výkonu  činnosti  (bývalý typ 1-3 a centra např.FN)

1.Terénní dermatolog: diagnostika nekomplikovaných  případů, léčení, depistáž a dispenzarizace. Možnosti a povinnosti jsou dány vzdáleností, kritérii záchytnosti, laboratorními možnostmi, ekonomikou laboratorních vyšetření a vybavením.

2.Terénní dermatolog s okresní působností (pověřený hyg.epid.státním dozorem). Kromě stejných funkcí navíc sumarizace a kontrola stavu hlášení, statistických dat a prověřování správné funkce depistážních a preventivních pravidel. Takový odborník působí příp. při okresním dermatovenerologickém lůžkovém zařízení , je-li v okrese zřízeno..

3.Okresní lůžkové zařízení: Diagnostika , zakladní laboratorní vyšetření , léčení, příp. aktivity  jako v  bodě  2.

4.Krajské a fakultní nemocnice: Složitá diagnostika, léčba komplikovaných případů, často i komplexní laboratorní diagnostika, krajská dispenzarizace a depistáž, sumarizace dat, státní dozor na krajské úrovni, řízení a provádění výuky, doškolování, preventivní akce, výzkum.

5.Národní referenční laboratoře (syfilis, kapavka) - provádění konfirmačních testů , řízení laboratorní strategie.

2.        Personální předpoklady

Odborníci oboru dermatovenerologie splňující postgraduální předpoklady pro diagnostiku a terapii, které jsou garantovány Českou dermatovenerologickou společností JEP a ČLK.

·       dermatovenerolog s atestací I. nebo II. stupně

·       zdravotní sestra, podle rozsahu příslušného obvodu s částečným či úplným pracovním úvazkem depistážní činnosti.

·       depistážní sestra erudovaná (nejlépe ukončené bakalářské studium -BaC + spec.školení) v problematice pohlavních chorob, HIV/AIDS, poradenství, jednání s lidmi, v etice, se zaměřením na:

·       výkaznictví, epidemiologickou a depistážní činnost, poradenství, činnost vyhledávací, ohlašovací, statistickou

·       aktivní vyhledávání nemocného nebo ohroženého dle intervalů uvedených v metodickém pokynu MZ ČR (pozvánka, telefon, telegram, osobní návštěva)

·       spolupráci s dermatovenerologem, který je součástí státního zdravotnického dozoru nad pohlavními chorobami při HES.

3.   Technické předpoklady

Vybavení dermatovenerologické ambulance

·       podléhá kriteriím podmiňujícím tato zdravotnická zařízení  dle platných metodických opatření ODKAZ [2]

·       speciální vybavení: gynekologický stůl, sada zrcadel,  standardní mikroskop, zástinový mikroskop, termostat, chemikálie, ev.diagnostické sety.

Specializovaná pracoviště

·       termostat, příp. se saturací CO2, reader, vodní lázeň, imunofluorescenční mikroskop, kompletní vybavení pro provádění PCR, počítačová technika, ev.  kolposkop (umožňuje kvalitní makroskopické pozorování, fotodokumentaci (ne cytologie).

·       3-4  lůžka na 1 mil.obyvatel

PROCES

K etiologické diagnostice STD je možné se rovněž dobrat rozborem a) obecného a speciálních vývojových diagramů a b) základní diferenciální diagnózou  níže uvedených  klinických stavů a jednotek, jejichž etiologická podstata je multifaktoriální.

Ad a) PŘÍLOHA - obecný + speciální vývojové diagramy

a)   Základní diferenciální diagnostika (vředy na genitálu, inguinální lymfadenopatie, bolest v podbřišku, otok skrota, ophthalmia neonatorum, vaginální a uretrální výtok) s doprovodným textem.

Ad b) Základní diferenciální diagnostika (texty)

Vředy na genitálu

 Definice: Jako ulkus označujeme ztrátu tkáně na sliznicích či na kůži.  Je-li povrchní, hovoříme o erozi, která postihuje jen  epidermis a nezanechává jizvu. Termín chancre je rezervován  pro vřed, který tvoří vstupní bránu infekce, jež může  generalizovat. Při exulceraci dochází k vředovatění horní  části papulózního infiltrátu. Některé vředy mohou být kryty  vegetacemi - novotvořenou bohatě prokrvenou tkání .

 Diferenciální diagnóza:

l)      Syphilis: Eroze na indurované spodině, nebolí, zvětšené  regionální lymfatické uzliny, též nebolestivé.  Silná  nakažlivost.

 2) Chancre redux: Reindurace II.st.syfilis při reinfekci.

 3) Pseudochancre redux:Gumma v místě ulcus durum bez spirochet.

 4) Ulcus molle: Měkké vředy špinavého vzhledu,bolestivé, často  bez zvětšených lymfatických uzlin.

 5) Ulcus mixtum: Smíšená infekce spirochetami a H.ducreyi.

 6) Lymphogranuloma inguinale: Pomíjivé vředy, ale perzistentní polyadenopatie s tendencí k tvorbě píštělí.

 7) Donovanosis: Vegetující nebolestivé ulcerace dlouhodobého  chronického průběhu, které nevadí při pohlavním styku. Velmi  malá kontagiozita a možnost perianální autoinokulace. Nebývá  regionální lymfadenopatie.

 8) Herpes progenitalis: Bolestivé eroze až vředy ve skupinách v místě předchozích puchýřků. Recidivují ve stejné lokalizaci. Přechodně bývá bolestivá regionální lymfadenopatie.

 9) Balanitis errosiva (Trichomoniasis, Candidiasis, Gardnerellosis): Působí balanoposthitidy někdy erozivní s pocity řezání a  pruritu.Vzplanutí po styku se ženou - přenašečkou.

 10) Condylomata acuminata: Při rozsáhlých projevech dochází  na povrchu k exulceracím.

 11) Tuberculosis ulcerosa: Bývá přítomna tbc urogenitálního  traktu.

 12) Genitální tumory:Bývají u starších osob, tvrdé, ulcero-vegetující  (spinaliom,basaliom,melanom,histiocytosisX).

 13) Pinta: Nemoc začíná parakeratotickým psoriaziformním chancrem.

 14) Yaws (framboesie): Ve 3.stádiu tvoří vředy (gummata).

 15) Akutní gangréna mužského genitálu: Působí ji Pseudomonas,  fusospirily, streptokoky, difteroidy.

 16) Ulcus vulvae acutum

Inguinální bubo (Inguinální lymphadenopatie)

 Definice: Je to zvětšení uzlin v třísle.Musíme rozlíšit generalizované  a lokalizované. Generalizovaná přicházejí u řady onemocnění  (m.Gaucher, makroglobulinémie, sérová nemoc, lupus  erytematodes, inf.mononukleóza, leukémie, plazmocytom,  lymfogranulom, lymfosarkom, retikulózy, brucelózy,  toxoplazmózy, leishmaniázy, histoplazmóza i syfilis).Tato  kapitola se týká lokalizovaného zvětšení inguinálních uzlin.

 Klinika: Zvětšení uzlin je bolestivé i nebolestivé, unilaterální nebo  bilaterální.Nalézáme také i píštěle v třísle a na genitálu,  eroze, ulcerace nebo jizvy po proběhlém onemocnění.

 Diagnóza: Po vyloučení infektů na dolních končetinách a obstrukce  odvodné lymfatické cévy, postupujeme v dif.diagnóze vředů na genitálu. Nejsou-li přítomny eroze, ulcerace či jizvy,  přichází přesto v úvahu lymphogranuloma venereum,  donovanosis, ulcus molle, kdy kůže a uzliny jsou akutně  zanícené, bolestivé se sklonem k zhnisání a provalení. Dále  uvažujeme o skleróze (lues): uzliny jsou zduřelé, ale tvrdé  a nebolestivé, hrbolaté na povrchu, nezhnisají, nespékají se  s kůží, která nad nimi je normální. Poté nutno vyloučit  lymphadenitis tuberculosa s píštělemi a bez nich (nález BK  a histologie), aktinomykózu a hnisavé procesy v malé  pánvi. Myslíme ještě na maligní lymfogranulom, který netvoří  píštěle a zachvacuje další skupiny uzlin. Lymfatická leukémie  má zduření uzlin menší, typický krevní obraz, sternální  punkci a zvětšenou slezinu.Vyloučíme i histiocytosis  X (eozinofilní granulom kostí) a jiné nádory (karcinom dělohy,  genitálu, konečníku), což potvrdí histologie, punkce uzliny,  krevní obraz nebo sternální punkce.

Bolest v podbřišku

 Definice: Vyskytuje se u žen a je spojena se zánětem v pánvi. V podstatě  zahrnuje stavy jako salpingitis, endometritis, parametritis,  oophoritis (resp.adnexitis) a pelvickou peritonitis. Bývá často  přítomna tzv.funkcionální metroragie.

 Etiologie-Epidemiologie: Většinou je způsobena ascenzí infekce Fallopovými tubami na  ovária a do peritonea. Vyvolává ji řada infekčních agens,  častými jsou agens STD ( N.gonorrhoeae, Ch.trachomatis,  Myco-  plasma hominis, ale i striktní anaeroby). Rovněž bývá  příčinou zavedení IUD (většinou po měsíci), příp. menstruační  tampóny. Poporodní a postabortivní vzestupné infekce jsou ve  vztahu k nedostatečné hygieně a špatné gynekologické péči. 

Klinika: Záněty jsou hlavní příčinou neplodnosti, chronických bolestí,  mimoděložního těhotenství, ale i ev.smrti.

 Diagnóza: Mírné až velké bolesti v podbřišku krátce po menses nebo  s funkcionální metroragií,spojené s horečkou, příp.vaginálním výtokem, svědčí nejspíše pro pelvický zánět, což zjistíme  mikrobiologickým nálezem. Ve spolupráci s chirurgem a gynekologem je nutné vyšetřit pohyblivost cervixu, adnex bimanuálně a měřit teplotu.Vyloučíme septický abort, ektopickou graviditu, appendicitis, obstrukci a rupturu střev.

 Léčení: Při pelvických zánětech antibiotika dle etiologického agens,  jinak chirurgický nebo gynekologický zákrok.

 Otok skrota

 Definice: Příčinou je trauma, tumor, torze testes, epididymitis.

 Etiologie-Epidemiologie: Vyvolavateli jsou chlamydie, N.gonorrhoeae, vzácně  T.pallidum. Relativně časté je Mycobacterium tuberculosis. U  starých mužů jej působí gramnegativní bacily z rodu Enterobacteriaceae a Pseudomonas aeruginosa. Virus příušnic je kauzální příčinou otoku skrota u postpubertálních mužů.

 Klinika: Zánět epididymis bývá doprovázen bolestí, edémem, erytémem a  často uretrálním výtokem s dysurií.Sdružuje se obvykle s  orchitis v epididymoorchitis.

 Diagnóza: Náhlý jednostranný otok skrota může být způsoben traumatem,  torzí skrota a musí být bezprostředně řešen. STD epididymitis  může vést k infertilitě. Objevíme-li otok skrota  s jednostrannou abdominální nebo skrotální bolestivostí  a vznikla-li akutně, může jít o elevaci nebo rotaci testes,  což vyžaduje bezprostřední zákrok. Vznikla -li bolestivost  pomaleji, pak jde o epididymoorchitis a musíme vyšetřit  uretrální výtok bakteriologickými metodami, totéž  i u partnera a provést counselling.

 Léčení: Dle příčiny.

 Ophthalmia neonatorum

 Definice: Jde o akutní purulentní konjunktivitidu novorozenců v  1. měsíci života, získanou obvykle za porodu, máli matka  infekční výtok.

 Etiologie- Epidemiologie: Nejčastější příčinou je N.gonorrhoeae a Ch.trachomatis, která  je hojnější ve vyvinutých zemích, ale také i Staphyloccocus  aureus, Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus spp. a  Pseudomonas spp. V rozvojových zemích (Afrika) bývá  kapavčitých zánětů 5-50/1000 porodů, v průmyslových je  kapavčitých 0,1-0,6 /1000 a chlamydiových zánětů 5 - 60/1000 porodů.

 Klinika: Výtok až purulentní, otok očních víček a spojivky.

 Laboratoř: Mikroskopické a kultivační vyšetření na kapavku a ostatní  mikroby, barvení dle Giemsy s nálezem cytoplazmatických  inkluzí u chlamydií a příp.další vyšetření.

 Léčení: Prevence:používání 1% argentnitrátu nebo Ophtalmo-Septonexu (kredeizace) nebo celkové i lokální léčení antibiotiky (nově se ve zprávách WHO uvádí, že lokální léčba u chlamydií nestačí).

 Ad b) Klinické stavy různé etiologické podstaty

Klinická diferenciální diagnóza spolu s laboratorním vyšetření jedině vede ke správné kauzální léčbě, která je jedině tak racionální a ekonomická tj. Obecné informace : balanitis, urethritis, epididymitis, prostatitis, Reiterův a Behcetův sy., fluor vaginalis, bacteriální vaginóza, cervicitis.

Ad b) Balanitis (balanoposthitis)

 Definice: Jako balanitis se označuje zánět glans penis,  většinou se současným postižením předkožky - balanoposthitis.

 Etiologie, patogeneze: Příčiny onemocnění mohou být  traumatické, resp. mechanické (koitus, mesturbace), chemické  (hygiena, rozklad smegmatu, drastická profylaxe, samoléčitelské postupy), anatomické (kongenitální fimóza), toxické a alergické (dermatitis, ekzém), infekční (STD a non STD): N.gonorrhoeae, streptokoky, především S. faecalis, enterokoky, stafylokoky, Escherichia coli, Proteus, Gardnerella, mykózy, Candida (balanitis candidomycetica), protozoa, chlamydie a viry), m.Reiter (chlamydie, ureaplasmata), m.Behcet (autoimunní) a neznámé faktory (balanitis plasmocellularis Zoon). Pro patogenézu má význam blízkost análního otvoru se střevními bakteriémi. K přenosu původců při koitu a k osídlení mikroby rovněž přispívají diabetes mellitus, intoxikace, léky, a imunologická insuficience.

 Klinický obraz: Začíná pocitem napětí, svědění, bolesti při  přetahování předkožky a styku. Pozorujeme plynulý přechod  příznaků od prostého zánětu až po nekrózu a gangrénu, takže se rozeznávají klinické jednotky jako: balanitis superficialis - simplex (infekce, ekzém, kvasinky), někdy s přidruženou fimózou a parafimózou; lesklý povrch a ostré ohraničení má balanitis plasmocellularis. Dále balanitis errosiva circinata (obdobná je při Reiterově syndromu), balanitis ulcerosa et gangraenosa (může tak probíhat i Behcetův syndrom) a foudroyantní gangréna penisu. (destrukce penisu, horečnatý septický stav, i smrt).  Zvláštnějšími formami jsou balanoposthitis circumscripta  chronica benigna plasmocellularis (Zoon) (nejde o prekancerózu) a balanitis xerotica obliterans Stühmer patří do obrazu kraurosis penis, jde o prekancerózu. Laboratorně: bakteriologické, mykologické vyšetření, citlivost na antibiotika ev. epikutánní testy. Balanitis plasmocellularis objasníme histologicky.

Reiterova nemoc, Reiterův syndrom

 (SARA-sexually acquired reactive arthritis)

 Řídký trojsymptom: artritis, konjunktivitis, uretritis.  Postihuje muže hlavně ve 2.a 3. deceniu. Ukázalo se, že nemocní jsou většinou nositeli antigenu HLA-B 27. Příčina je nejasná, patrně Ureaplasma urealyticum a Chlamydia trachomatis. Začíná uretritidou, následuje konjunktivitida nebo iritida, někdy předcházejí průjmy. Přidruží se artritis (sakroiliitis) a na kůži se může objevit exantém z plochých papul, ev. erodovaných a krytých krustami. Občas pozorujeme obraz multiformního nebo nodózního erytému, jindy kopřivky. Časté jsou eroze a ulcerace na penisu, hubnutí, atrofie svalstva. Na ploskách popsáno keratoderma blenorrhagicum. Laboratorně: Zvýšená sedimentace, anémie, leukocytóza, v moči bílkoviny. DD: Třeba vyloučit akutní revmatickou polyartritidu. Terapie: Antibiotika (TTC), kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika.

Behcetův syndrom (trojsymptomový komplex)

 Pravděpodobně virové, alergické nebo autoimunní onemocnění na  genetickém podkladě s příznaky postihujícími oči, ústa,  genitál. Probíhá hlavně u mužů v 2. až 4. deceniu ve formě  erozí a ulcerací (aphtosis generalisata). Oční léze zastupuje  konjunktivitida, keratitida až slepota. Na kůži nalezneme  necharakteristická papulózní až pustulózní erupce nebo exantém, podobný multiformnímu nebo nodóznímu erytému na bércích. Přítomna bývá i artritida, thrombophlebitis migrans a postižení CNS a GIT. Terapie: antibiotika, kortikosteroidy,  imunosupresiva.

Phimosis (kukla)

 Definice: Zúžení otvoru předkožky, pro které ji nelze  přetáhnout zpět přes glans penis. Může být vrozená (congenita) nebo získaná (acquisita).

 Klinický obraz: Kongenitální fimóza bývá příčinou balanitid v dětství. Získaná může být nezánětlivá z jizevnatých kontraktur (po ulceracích) a nejčastěji je zánětlivá jako komplikace balanitid, měkkého vředu, syfilitické sklerózy, kapavky a uretritid. Zduření bývá značné, z prepucia vytéká páchnoucí hnis a obraz může napodobit kapavku. Při zánětlivé fimóze z balanitidy zůstává moč čistá.

 DD: Je nutno odlíšit syfilitickou sklerózu a měkký vřed.

Paraphimosis ("Španělský límec")

 Definice: Vzniká zaškrcením glandu v prepuciálním otvoru v sulcus coronarius.

 Klinický obraz: Zaškrceno je buď celé prepucium nebo je  vnitřní list uskřinut vně. Výsledkem je pak nápadné zduření  žaludu a preputia ("španělský límec"). Zaškrcení způsobí  městnání, které může v krátké době vést i ke gangréně.

 Terapie: Stav vyžaduje akutní zákrok. Do 24 hodin se provádí  pokus o manuální repozici (popř.v lehké narkóze), při neúspěchu je nutná incize.

Urethritis

 Definice: Zánět močové roury provázený výtokem, dysurií a pálením v močové trubici. Onemocnění běžné u mužů, u žen  poměrně řídké. V citacích německých na rozdíl od anglosaských  se setkáváme s pojmy nespecifická, nongonorhoická (NGU) a postgonoroická (PGU) uretritida. Jako nespecifické se označují uretritidy abakteriální, nongonorické jsou všechny ostatní, u nichž známe agens. Zkvalitněním laboratorních metod se zjistilo, že tzv. abakteriální uretritidy jsou např. virové a měly by tudíž při známém agens patřit mezi nongonoroické. Jako postgonoroická uretritis by se měl označovat pouze zánět, který přetrvává po prodělané kapavce. Rovněž se hovoří ještě o STD a non STD uretritidách. Z tohoto nástinu plyne, že dělení uretritid je mnohdy zavádějící, a proto je lépe přidržet se etiologického klíče.

 Etiologie: Uretritidy dělíme na: I. Uretritidy neinfekční: 1. Mechanické (cizí tělesa, instrumentální zákroky, uráturie,  sebepoškozování, masturbace, močový písek) 2. Chemické a) iritační a alergické kontaktní: léky, výplachy, mýdla,  antikoncepce, b) iritační i alergické, vyvolané požitými a močí vylučovanými potravinami, kořením, léky aj. 3. Postinfekční (katar po prodělaném zánětu, např. postgonoroická uretritis) II.Uretritidy infekční, které vyvolávají: 1. kvasinky, plísně (STD,NGU) 2. trichomonády (STD,NGU) 3. neisserie (STD,NGU) 4. streptokoky, stafylokoky, enterokoky, Escherichia coli, Pseudomonas, Mobiluncus (STD), Gardnerella (STD), 5. mykoplazmata a ureaplazmata (STD,NGU), dříve PPLO 6. anaeroby 7. chlamydie (STD,PGU,NGU) 8. viry (Herpes virus hominis,I,II) (STD,NGU) 9. oxyury

 Klinický obraz: Obtíže nastávají po inkubaci několika dní až 6 týdnů (většinou 10-12 dní). Vyskytuje se mukopurulentní nebo vodnatý, jindy až hnisavý, skrovný nebo masivní výtok. Někdy probíhá onemocnění asymptomaticky.

 Laboratorně: Zkouška 2 sklenic, nativní a barvený preparátu  (dle Grama), kutivace, sérologie a citlivost na ATB. DD: Nutno odlišit všechny uretrální výtoky a) fyziologické - prostatorrhoea (čirý výtok po defekaci) - spermatorrhoea  (bezděčný výron semenečasto v noci) b) extrauretrální příčiny - fimóza,infekčí cystitis, močové kameny, renální lithiáza, neurologické příčiny vyprazdňování měchýře, tbc, schistosomiáza c) intrauretrální vředy a tumory (tvrdý vřed, bradavice, polypy, karcinom, striktura) d) neinfekční (uretritidy) e) infekční (uretritidy) - tyto se rozeznávají ještě pohlavně a nepohlavně přenosné (STD a non STD). Velice důležité je stanovení etiologické diagnózy! Umožňuje to i právní podklad provedení depistáže, dispenzarizace a epidemiologického šetření! Objektivně prokázáno, že lze aktivně vyhledat až 50-80 % STD! Předpokladem opatření je řádně provedené povinné hlášení pohlavních chorob!

 Terapie: Kauzálně antibiotiky, antifungální prostředky, při  trichomonádách např. metronidazol, u chlamydií TTC, ERY,  doxycyklin. Při nálezu virů acyclovir, a u oxyur např.  Pyrvinium či Helmirazin. Podle druhu zjištěného agens vyšetříme a léčíme i sexuálního partnera.

 Prevence: Barierová kontracepce.

5.8. Epididymitis, deferentitis, orchitis

 Definice: Jde o zánětlivá onemocnění uvedených orgánů. Izolovaně se vyskytují zřídka,spíše v kombinaci jako tzv.epididymoorchitis.

 1. Epididymitis sive orchitis traumatica

 Eiologie-Epidemiologie:

 Příčinou je kopnutí, úraz, trauma při sportu, fyzická  námaha, velké excesy in Venere.

 Klinika: Vznikne náhle většinou jednostranně.Nastává zduření, bolestivost,moč je čistá, uretra bez zánětu. Anamnéza vede k diagnóze.

 Léčení: Klid na lůžku, suspenzor, zákaz sexuálního dráždění,  protizánětlivé obklady (Burrow) a masti (Ichtoxyl, Aphlox,  Mikulitzova mast - jodová), pro doléčení a vstřebávání  reziduí pak horké sedací koupele, solux, diatermie.

 2. Epididymitis ot orchitis mikrobiálního původu.

 Definice: Vzniká ascenzí infekce z močových cest hlavně ze zánětu zadní  uretry. Častější je postižení nadvarlete, ductus deferentis,  izolovaná orchitis je vzácná .

 Etiologie-Epidemiologie: a/ kapavčité - epididymitis et (orchitis) gonorrhoica  b/ ostatní - epididymitis et (orchitis) non gonorrhoica,resp.  STD a non STD agens např: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma  urealyticum, neisserie, Staphylococcus albus, S. aureus,  Streptococcus Đ-haemolyticus, S. foecalis, Escherichia coli,  Corynebacterium pseudodiphteriae, Pseudomonas aeruginosa,  enterokoky, Salmonella typhi, Brucella, Mycobacterium leprae,

 M.tuberculosis, Coxiella burneti. Pro diagnózu je rozhodující mikroskopické a kultivační  vyšetření. Důležitá je závislost na věku. U mladých mužů jsou  původci nemoci spíše gonokoky a chlamydie, od 35 let věku pak  Eschericha coli, Pseudomonas aeruginosa a enterokoky.  Ureaplasma urealyticum se nachází většinou při současné  prostatitidě. Při infekčních vlivech mohou spolupůsobit i různé anatomické  a funkční změny, jako např. obstrukce, poruchy sfinkterů,  reflux u neurogenních stavů. Onemocní-li dítě, jde skoro vždy  o urodynamickou změnu při infekcí močových cest.

 Klinika: U akutních případů je silně bolestivý otok, začínající  v kaudě nadvarlete a přecházející na hlavu. Palpačně nelze  nadvarle ohraničit, bolesti vystřelují do třísel. Kůže je  zarudlá, nacházíme často výtok z močové trubice a může nastat  i celková reakce s horečkou. U chronické epididymitis se  pozoruje nebolestivý i bolestivý otok, nastupující teprve za  několik dní (tbc). Rektální vyšetření je nutné.

 Diagnóza: Musíme odlišit maligní nádory varlete, kdy počáteční  bolestivost ustupuje, ale zvětšení trvá a případně se  stupňuje. Povrch je na pohmat hladký. Histologie rozhodne  diagnózu. Seminomy se vyskytují spíše mezi 30 - 40. rokem  věku, metastázují lymfaticky a jsou citlivé na záření.  Karcinom, juvenilní teratom, teratokarcinom bývá ve 20 - 35  letech. Všechny jsou vysoce zhoubné, metastázují krevní  cestou a jsou necitlivé na záření. Palpací a inspekcí určíme akutní epididymitis. Současná  uretritis a její bakteriologické vyšetření rozliší STI a non  STI. Pacienti s tuberkulózou nadvarlat mohou mít v anamnéze  plicní nález. Obtížné je rozlišení chronických specifických  a nespecifických epididymitid od tumorů. Provedeme odběr ranní moči, ejakulátu a moči po masáži prostaty na  mykobakteria. U dětí má být vždy vyloučena močová infekce  a příčinou bývají organické a funkční změny urogenitálního  traktu. Při diagnostice může pomoci transskrotální  a transrektální sonografie, uroflowmetrie, uretrografie,  termografie. Je vhodné též provést tzv. zkoušku 4 sklenic,  kdy etiologické agens epididymitidy se prokáže ve střední  porci moči.

3.     Epididymitis et orchitis metastatica

Akutní infekce způsobují spíše orchitidy. Nejčastější  orchitidou vůbec je orchitis při parotitis epidemica. Začíná  3. až 4. den po onemocnění, ve 30 % případů oboustranně,  většinou po pubertě.(Histologicky se nacházejí kulaté buňky  a leukocyty). Dále mohou vzniknout orchitidy při tyfu,  paratyfu B, influenze, při infekčních exantématických  nemocech (spála), anginách, pneumonii (S.pneumoniae),  meningitidě (N. meningitidis), při brucelóze. Syfilis vede  také spíše k orchitidě. Chronická epididymitida je známa  u lepry. Tuberkulóza postihuje více nadvarle. K infekci může  dojít z močových cest nebo spíše hematogenně  z extragenitálního primárního ložiska. Začíná zprvu u jednoho  nadvarlete, posléze u druhého a infekce postupuje na další části genitálu. Po řadu měsíců se vyvíjí tuhý, skoro  nebolestivý, hrbolatý infiltrát i značných rozměrů. Dříve  docházelo ke kolikvacím, abscesům, perforacím a píštělím.  Postupně může proces přejít na chámovody, prostatu a semenné  váčky. Zánět zprvu působí hyperémii a edém, posléze dochází  k prostupu granulocytů a k fibrotizaci s následnou  obliterací, příp. k nekróze epitelu vývodného systému.  U specifických zánětů pak vznikají granulomy s centrální  nekrózou s Langhansovými a epiteloidními buňkami.

 Léčení: Je zaměřeno cíleně proti zjištěnému agens. Zásadně určíme citlivost na antibiotika.Při infekci kapavkou a chlamydiemi se doporučuje TTC , při vysokých teplotách aminoglykosidová antibiotika. Na enterobaktérie působí  Trimethoprim-Sulfamethoxazol. Infiltrace lokálními anestetiky  může zkrátit bolestivost a dobu trvání. Doporučuje se  podložení skrota, suspenzor, ledové obklady. Je indikována  i kombinovaná léčba antibiotiky s kortikoidy hlavně  u chronického průběhu. Tuberkulóza se léčí antituberkulotiky.

 Komplikace a prognóza: Může vzniknout hydrokéla a spermatokéla. Zánět vede  k obstrukci semenných cest, dochází k poškození parenchymu  toxiny baktérií a k omezení možnosti vycestování spermatozoí.  Pozoruje se pak oligo-astheno-teratozoospermie. Aglutinované  protilátky proti spermotozoím mohou způsobit další  autoimunologické poškození plodnosti, čímž může dojít  k úplnému vymizení spermatogeneze, tudíž k infertilitě.

Prostatitis

 Definice: Prostatitis je zánět předstojné žlázy. Jako "syndrom  prostaty" se popisují symptomy v urogenitální, perianální  a anorektální oblasti.

 Etiologie-Epidemiologie: Vyskytuje se u 50% mužů a bývá nejčastějším onemocněním mužů nad 50 let .

 Podle mezinárodní klasifikace na základě cytologických a  mikroskopických kritérií se rozlišují tyto formy:

 1. Infekční prostatitis akutní a chronická.

 S ohledem na etiologické agens může být : a/ Gonorrhoická ( N. gonorrhoeae)  b/ Nongonorrhoická, resp. STD a non STD. Nejčastěji jsou  izolovány Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella,  Proteus, Serratia, Pseudomonas, streptokoky A,B,D,enterokoky,  neisserie, stafylokoky,S.aureus a nověji S. saprophyticus,  mykoplazmata,ureaplazmata (L-organizmy), chlamydie, viry,  trichomonády.Plísně a kvasinky jsou popsány u oslabených  osob. Kochova mykobakteria působí tuberkulózní prostatitidu  v rámci urogenitální tuberkulózy v 10 - 20 %. Vzniká buď  primárně nebo i za řadu let po tuberkulózní epididymitidě  a bývá často sdružena se spermatocystitis tuberculosa, která  se svými příznaky od ní neliší. c/ postgonorrhoická, spíše chronického rázu, zbývající po  zhojení gonoroické prostatitidy. Nejspíše je chlamydiového  původu.

 2. Abakteriální prostatitis. Za příčinu se považují vlivy chemické, fyzikální a imunologické.

 3. Prostatodynie. Etiologie není zcela jasná. Pozorují se vztahy ke konečníku  (anogenitální syndrom), ke změnám krčku močového měchýře  (zúžení a skleróza), funkčním poruchám vyprazdňování,  a k psychoneurotickým stavům. Nemocní jsou úzkostliví,  ustrašení, depresivní a introvertovaní.

 4. Granulomatózní prostatitis. Diagnózu stanovíme histologicky, což zároveň umožní rozlišení  od tumorů prostaty.  Podle příčiny je rozeznáváme : systémové  (systémová granulomatóza - Wegenerova), alergické při  alergické diatéze (astma), specifické (tbc, T. pallidum,  brucely, plísně) a nespecifické (toxiny). Symptomatologie  bývá necharakteristická, časté poruchy mikce, nutné vyšetření  per rektum, kdy se nahmatají uzlíky a infiltrace žlázy.  Musíme odlišit tumory prostaty.  Kultivace na mykobaktérie se  provádí 3 x po sobě z ranní moči, ejakulátu a prostatického  sekretu.

 Klinika: Akutní prostatitis začíná třesavkou, vysokou horečkou,  bolestmi v zádech, svalech a kloubech a při defekaci. Později  se dostavují bolesti při mikci a dochází až k zástavě močení.  Nemocní uvádějí dysurii, nykturii, strangurii, polyurii  a pálení v močové trubici. Bolesti mohou být kontinuální,  periodické nebo po ejakulaci. Někdy nacházíme hemospermii.  U chronické prostatitidy bývají subfebrilie. Časté jsou  poruchy sexuálních funkcí, snížení libida, erekční  schopnosti, ejaculatio praecox, psychická impotentia coeundi,  pálení v uretře po koitu, bolesti v testes a v průběhu  kremasterů, pálení a svědění v konečníku.

 Laboratoř: Rozlišení jednotlivých druhů prostatitid je možné spíše  laboratorně provedením zkoušky  2 (resp.4 sklenic), s odběrem materiálu na vyšetření. Pro další diagnostiku je nezbytné určení množství leukocytů  v sekretu prostaty, což je důležité k rozlišení  bakteriální, abakteriální prostatitidy a prostatodynie.  U prostatodynie se žádné leukocyty nenaleznou. Zjistí-li lékař při vyšetření per rectum fluktuaci, musí  myslet na absces prostaty, což vyžaduje sonografii  a computerovou tomografii. Masáž prostaty je kontraindikována  při silné bolestivosti a při pyurii ve 2. porci moči.

 Diagnóza: Pro dif. diagnózu může být důležité i určení kultivace  ejakulátu. V poslední době se sledují rovněž hladiny  specifických i nespecifických IgG a IgA, změny pH a iontů Zn,  Mg, Ca, coeruloplasminu a komplementu C3. Vhodné je i určení  fruktózy v ejakulátu, která je parametrem funkčního stavu  a bývá snížena u chronické prostatovezikulitidy, zvláště  tuberkulózní. Důležité je vyloučit organickou obstrukci  subvezikální, což umožní uretrocystoskopie nebo uretrografie.  Mnohdy je nutné provést i další vyšetřovací metody jako  vylučovací urografii, rektální sonografii močového měchýře  a prostaty, která odhalí prostatické kaménky nebo  kalcifikace. Rovněž je třeba u pacientů s prostatodynií  objasnit proktologickým vyšetřením anogenitální syndrom, kdy  bývají nalezeny hemoroidy, anální fisury a krypty.

 Prognóza a komplikace: Může vzniknout absces prostaty, zřídka urosepse. Akutní  a chronická prostatitis má vztah k séronegativním revmatickým  onemocněním (uroartritis) a pozoruje se současně genetická  predispozice těchto stavů a vztah k HLA-B 27. Až ve 30 % bývá  u zánětu prostaty ankylózující spondylitis.  Nejzávažnějším  důsledkem onemocnění prostaty je negativní ovlivnění  fertility, např. tbc prostatitis až v 75 % vede  k oligoasthenospermii. Ureaplasma narušuje látkovou výměnu,  motilitu a penetraci spermií.

 Léčení: U bakteriálních prostatitid zavádíme cílenou léčbu. Úspěšným  lékem volby bývá Trimethoprim - Sulfamethoxazol, zvláště  u akutních, ale i u chronických prostatitid. Je možno užít  i Nitrofurantoinu (100 - 200 mg/den). Léčba má trvat 4 - 16  týdnů, rovněž antibiotika se mají podávat alespoň 4 týdny,  aby se zabránilo přechodu do chronicity. Z antibiotik se  užívají aminoglykozidy ev. v kombinaci s cephalosporinem,  dále erytromycin, Minocyklin, Tetracyklin (ureaplazma,  chlamydie), antituberkulotika. U STD příčin se má současně  léčit i partnerka. U prostatodynie nejsou antibiotika  indikována, vhodné je léčit ev. změny v anální oblasti,  podávat Diazepam (3 x 2-5 mg/den) a provádět psychoterapii.  K tišení symptomů dáváme analgetika, projímadla,  antipyretika. Při neobjasněných příčinách jsou indikovány  sedací koupele, mikrovlnná léčba, anticholinergika,  protizánětlivá léčba, trankvilizéry, dieta(alkohol, káva)  nemá význam.

 Vulvitis, vulvovaginitis, colpitis, fluor vaginalis

 Definice: Vulvitis je zánět zevních rodidel.Často se sdružuje s  vaginálním zánětem a nejmarkantnějším projevem je výtok (fluor  vaginalis).

 Etiologie- Epidemiologie: Příčiny mohou být: 1) mechanické, z nedostatečné hygieny, cizí tělesa 2) chemické a) iritační, b) alergické (pesary,prezervativy,vaginální výplachy a tablety) 3) infekční a) nespecifické (non STD)

 Jsou působeny řadou agens např.streptokoky, stafylokoky,  pneumokoky, corynebacterium diphteriae, c. pseudodiphteriae  a vaginale, fusospirilami, plísněmi, kvasinkami a oxyury. b) specifické (STD). Patří sem sexuálně přenosné infekce např.gonokoky, chlamydie, trichomonády, mykoplazma, ureaplazma, Candida, Gardnerella, vaginální anaeroby (Bacteroides ureolyticus, B.fragilis), streptokoky B, viry, z nichž mnohé jsou popsány výše.  Klinika: Sliznice vulvy a vaginy mohou být sytě červené, zduřelé a  produkovat hlenovitý až hnisavý, páchnoucí výtok, doprovázený  pruritem, genitálním otokem, dysurií, někdy bolestí v  podbřišku a v zádech.

 Laboratoř: Zhotovíme tzv. mikroskopický obraz poševní (MOP) dle Jírovce,  Petera a Málka , tj.materiál nanesený na podložní sklíčko  obarvíme podle Grama a pozorujeme v tisícinásobném  zvětšení. Dále připravíme ještě nativní preparát, který  prohlížíme v malém zvětšení ve fyziologickém roztoku.Tímto  vyšetřením můžeme rozdělit MOP na 0. - VI.skupinu.:/ MOP 0.- představuje klidový nález dětský v terénu neestrogenizovaném, MOP Ia- norm.zralá žena, terén estrogenizovaný, mnoho  epitelií a Döderleinovy tyčinky, pH kyselé, MOP Ib- u těhotných, nález jako předešlý,jen více leukocytů, MOP IIa- bakteriální výtok nehnisavý, bez Döderl.tyč., málo leukocytů, hojně koků a tyčinek, MOP IIb- vibriový, MOP IIIa- hnisavý bakteriální výtok, MOP IIIb- streptokokový, MOP IVa- kapavčitý akutní, MOP IVb- kapavčitý chronický, MOP Va- trichomonádový akutní, MOP Vb- trichomonádový kulminující, MOP Vc- trichomonádový chronický, MOP VIa- mykóza nehnisavá, MOP VIb- mykóza hnisavá.  MOP II b se také vyskytuje u případů bakteriální vaginózy,  kterou můžeme prokázat tzv. odor testem (viz níže). Diagnóza  trichomonád a kvasinek se stanoví lépe z nativního preparátu.  Lze použít i zástinu či fázového kontrastu. V případě nálezu  MOP III je vhodné provést kultivační vyšetření s citlivostí.

 Diagnóza: Nesmí se opomenout vyloučení syfilitické sklerózy a při  zvláště intenzivním pálení při močení myslet na současnou  uretritidu. Nemoc je zvláště častá u diabetu, v těhotenství,  při kachexii, anémii, při léčbě imunosupresivy a při selhání  imunity.

 Léčení: Obklady,mírná antiseptika, sedací koupele, výplachy, podle  agens cíleně antibiotika (citlivost), metronidazol, ornidazol,  genciánová violeť, nystatin vag.globule a další  fungicidní preparáty lokální i celkové (mikonazol, klotrimazol, fluconazol), Helmirazin  a Pyrvinium.

 Bakteriální vaginóza (nespecifická kolpitis)

 Definice: Po kandidových infekcích zaujímá mezi poševními výtoky druhé  místo. Etiologie - Epidemiologie:

 Bakteriální vaginóza bývá vyvolána nejčastěji současnou  infekcí několika různých, převážně fakultativně či  obligatorně anaerobních mikrobů. Hlavní roli sehrává nejspíše  Gardnerella vaginalis ve spojení s druhem Bacteroides  (B.ureolyticus, fragilis) a Mobiluncus (dříve Vibrio curtis).  Současná superinfekce Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma  hominis bývá velmi častá. Infekce je převážně endogenního  původu a vzniká přemnožením mikrobů v malých množstvích běžně  přítomných v pochvě. Předpokládá se u nich i možnost  pohlavního přenosu.

 Klinika: Onemocnění se projevuje šedým, homogenním, řídkým výtokem,  který ulpívá na poševních stěnách a páchne po zkažených  rybách. Zápach zesílí po smíšení s 10 % KOH (viz níže).  Subjektivně bývá pálení, řezání a dysurie slabší než  u trichomonádových nákaz. U partnera může vzácně vzniknout  uretritida a zcela výjimečně balanitida.

 Laboratoř: V mikroskopickém vyšetření nacházíme četné epiteliální buňky  na jejichž povrchu ulpívají ve velkém množství kokobacily,  variabilně se barvící dle Grama (clue cells, mající tečkovitý  nebo granulární vzhled). Mikroskopický obraz připomíná  vysypaný pepř a sůl. Nenacházíme lactobacily a leukocyty  bývají přítomny nejvýše v malém množství. Mikroskopické  vyšetření doplňujeme měřením pH pochvy (zvýšení nad pH 4,5)  a odor testem. Kličkou odebereme materiál na podložní sklíčko  a přidáme 2 kapky 10% KOH. Typický je rybí zápach. Kultivační  vyšetření, plynová a tenkovrstevná chromatografie jsou metody  zdlouhavé a nejsou nezbytné k zjištění diagnózy.Ta se spíše  určí stanovením tzv.skóre bakteriální vaginózy (dle Grama). Skóre: II. - III. fyziologická flóra

 IV. - VI. jiné příčiny fluoru, VII.- X. bakt.vaginóza.

Léčení: Za základní lék považujeme metronidazol v týdenním podávání  3 x 200 mg či jednorázově 2 g. Není-li možno předepsat  metronidazol, můžeme použít ampicilin, erytromycin či  klindamycin a k úpravě pH Lactogyn foam. Partnera léčíme  v případě recidiv.

Cervicitis

 Definice: Zánět v cervixu s viditelným hlenohnisem v ústí děložního  čípku.

 Etiologie- Epidemiologie: Příčinou jsou gonokoky, ale i ostatní agens, hlavně  chlamydie.

 Laboratoř: Kultivační, mikroskopické a sérologické vyšetření.

 Léčení: Dle etiologie i obou sexuálních partnerů.

1.        Vstup - informace o procesech a podmínkách v období před aktuálním procesem

Obecný diagnostický postup u STD

1.     Komplexní nebo cílené venerologické vyšetření.

2.     Praecouncelling a poučení nemocného.

3.     Odběr materiálu na laboratorní potvrzení nebo vyvrácení diagnózy.

Klinická vyšetření u STD

·       podrobná anamnesa nejen současného stavu, osobní i rodinná, zaměřená i na pohlavní                choroby a další STD, snášenlivost léků,dědičné stavy, alkohol, toxikomanii, injekční užívání drog, homosexualita, heterosexualita, sexuální praktiky, způsoby ochrany, antikoncepce, praecounselling

·       aspekce celého kožního povrchu a sliznic

·       vyšetření oblasti zevního genitálu a oblasti perianální

·       - palpace lymfatických uzlin

·       - klinické hodnocení a diferenciální diagnostika zjištěných ulcerací a kondylomatózních

afekcí (odběr tkáňového moku na vyšetření v zástinu)

- palpační vyšetření Bartolinských žláz, digitální masážní exprese výtoku z urethry u ženy,

       manuální exprese výtoku z urethry u muže

·       masáž prostaty, včetně odběru prostatického sekretu na mikroskopické, kultivační, molekulárně biologické vyšetřovací metody a pod. (na kapavku a event. jiné STD)

·       zavedení poševního zrcadla se zastavením děložního čípku (odstranění poševního fluoru   tamponem), odběr materiálu z endocervixu na mikroskopické, kultivační či molekulárně biologické diagnostické metody, odběr materiálu z lézí děložního čípku, odběr biologického materiálu ze zadní klenby poševní, měření pH poševního sekretu, odor test, odběr tkáňového moku ze spodiny susp. ulcerace na děložním čípku pro vyšetření v zástinu, při zpětném pohybu zrcadla aspekce odvíjející se poševní stěny

·       výtěr z hltanu, rekta, spojivek na mikroskopické, kultivační či jiné vyšetřovací metody

·       vyšetření moče na dvě porce

·       odběr krve na serologická vyšetření, doporučený odběr HIV protilátek s poradenstvím

·       odběr biologického materiálu na speciální mikrobiologické vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky ostatních sexuálně přenosných infekcí

Laboratorní diagnostika                                                                                          

·       mikroskopická                                                                                                                        

·       kultivační

·       sérologická                                                                                                                        

·       imunologická

·       molekulárně biologická

Rozsah se indikuje podle anamnestických a klinických projevů.

Při neurčité klinice je třeba vyšetřit celé spektrum etiologických agens. Vyšetření je provedeno podle technického vybavení pracoviště a jeho ekonomiky provozu; není-li toto pracoviště dostupné, je třeba okamžité odeslání pacienta na příslušné dermatovenerologické oddělení nemocnice.

Pokrok laboratorní diagnostiky umožňuje provádět řadu úkonů i v terénu, což je samozřejmě ekonomičtější (enzymatické testy a pod.). Význam včasné etiologické diagnózy spočívá v možnosti rychlého zavedení příslušné léčby a epidemiologického šetření (zvláště u nespolehlivých jedinců) s cílem bránit šíření nemoci. Potřebné znalosti lékařů v terénu jsou garantovány Českou dermatovenerologickou společností, t.j. absolvováním školení na určených pracovištích a atestační zkouškou.

Krajská a především fakultní pracoviště jsou schopna většinou provádět široké spektrum vyšetřování. Okresní a terénní pracoviště řeší diagnostiku i z ekonomických důvodů ve spolupráci s mikrobiologií.

Za minimální laboratorní vyšetření se na každém pracovišti považuje :

·       mikroskopické barvení dle Gramma

·       nativní preparát

·       MOP                                                                                                                                  

·       zástin (nebo zajištění jeho vyšetření)

Při pozitivním nálezu pohlavní choroby následuje:

·       léčebný proces

·       hlášení

·       counselling

·       depistáž

·       epidemiologické šetření s aktivním vyhledáním nemocného nebo ohroženého (pomocí pozvánky, telefonu, telegramu, ev. i osobně návštěvou)

·       evidence

Aktuální proces

Obecný léčebný postup

·       volba léčby podle etiologie je zakotvena v interním předpisu České dermatovenerologické společnosti jednak s ohledem na měnící se citlivost agens a ke snížení rizika samoléčitelství

·       Izolace            ODKAZ [3] udává seznam přenosných nemocí, při nichž se nařizuje izolace ve zdravotnickém zařízení pro měkký vřed (ulcus molle), příjici (syphilis),    nebo syndrom získané imunodeficience (AIDS); hospitalizace je navíc povinná i u dalších PN v případě, kdy pacient nezaručuje řádné dodržování režimu vyšetřování a léčby nebo jde-li komplikovaný průběh onemocnění s manifestními projevy infekční povahy nebo u nezletilých. Virová hepatitis se řídí pokyny oboru infekce. V ostatních případech je léčba ambulantní.

·       poučení pacienta o postupu léčby a kontrolách po léčbě, dočasných omezeních a preventivních opatřeních (stvrzení podpisem nemocného, předáním osvětových materiálů a poučení o nemoci).

·       v případě klasické pohlavní nemoci přísluší z epidemiologických a dalších důvodů léčba venerologovi nebo je jím řízena a v jeho dokumentaci musí být potvrzena; u ostatních agens, která mohou být přítomna, je využito mezioborové spolupráce (gynekologie, urologie); nezbytná je především etiologická diagnostika (gynekolog, urolog). U postižených žen s ohledem na „ping-pong“ infekci zajištění (důvody medicinské, ekonomické) kauzálního vyšetření i léčení sexuálních partnerů u dermatovenerologa. Důležitý je i preventivní ráz těchto opatření, spočívající v redukci venerických chorob (nezbytná mezioborová spolupráce).

·       léčení gravidních žen se syfilitickou anamnézou i řádně léčených  a séropozitivních ( viz. prevence syfilis).

1.        Výstup - informace o procesech a podmínkách v období po aktuálním procesu

·       dispenzarizace předpokládá aktivní zvaní nemocných v intervalech obsažených v metodickém pokynu MZ ČR [4] a ve standardech pro syfilis [6] a kapavku [7].

·       postcouncelling.

·       kontrolní vyšetření po léčbě jsou specifikována dále u konkrétní nemoci a v metodickém pokynu MZ ČR [5].

·       závěrečné vyšetření, vyřazení z evidence nebo naopak celoživotní dispenzarizace s pravidelnými kontrolami při nepříznivém nálezu, případně opakované léčení.

·       přeléčení gravidních i řádně léčených pro syfilis s potřebnými serologickými kontrolami.

·       sběr a vykazování statistických dat; měsíční informace krajských venerologických pracovišť a celoroční hlášení, odborná spolupráce v rámci státního dozoru PN.

·       spolupráce s dermatovenerologickým oddělením nemocnice, laboratořemi, mezioborová spolupráce v rámci etiologické diagnostiky a vyšetření partnerů.

·       hlášení povinně podléhají: příjice, kapavka, měkký vřed, lymfogranuloma venereum, granuloma inguinale, HIV/AIDS. Dále virová hepatitis, scabies, pedikulózy. ODKAZ [8]            

 

VÝSLEDKY

1.        Definování stavu, ve kterém se pacient nachází na výstupu léčebného a preventivního procesu

U všech STD (kromě HIV/AIDS) lze účinou léčbou zabránit dalšímu šíření a při včasné diagnostice se u většiny osob dosáhne úplného uzdravení.  Mnohé stavy však nezanechávají trvalou imunitu, takže nákaza je možná znovu. 

U HIV positivních má včasná diagnostika rovněž veliký význam. Z celospolečenského hlediska je při povědomí o nemoci  její šíření méně pravděpodobné,  vhodnými opatřeními a léčbou  včetně oportunních onemocnění  se docílí prodloužení života i jeho větší kvality.

Syfilis U syfilis séronegativa dosáhneme zpravidla úplného vyléčení,  včetně sérologických známek prodělaného onemocnění.

S přechodem do séropozitivity může dojít k celoživotní přítomnosti protilátek „sérologická jizva“, vzniku syphilis  latens (st.nelze určit). Většinou je chorobný proces zastaven, nemocný se stane neinfekční. Nelze ale zcela vyloučit  klinické recidivy a vznik dalších stadií onemocnění  s interními (např. syfilitické aneurysma), neurologickými (tabes dorsalis) nebo psychiatrickými komplikacemi (progresivní paralysa). Možný je i přenos z nemocné matky na plod a jeho různá míra postižení. Z těchto důvodů se provádí i celoživotní dispenzarizace, preventivní přeléčování, kredeizace a další preventivní aktivity a nařízení.

Kapavka - Většinou úplné vyléčení, závažné jsou některé komplikace : adnexitis až pelveoperitonitis s funkcionální metrorrghagií imitující i náhlou příhodu břišní s možnou následnou sterilitou, mužské epididymitidy s příp. sterilitou, fimózy, parafimózy, artritidy, purulentní konjunktivitidy (hlavně novorozenců) s možností oslepnutí (kredeizace!)

Lymphogranuloma venereum a granuloma inguinale mohou zanechat jizvy, píštěle, vředy, chronický edém až elefantiázu.

Virová hepatitis - vyléčení, ale i možnost vzniku jaterní cirhózy

Recidivující herpes simplex (progenitalis) může být značným medicinským (i ekonomickým) problémem, většina je po léčbě bez projevů, recidivy mohou souviset s jiným celkovým závažným onemocněním. Možný vztah ke vzniku carcinoma cervicis uteri.

Další recidivující nebo těžká virová onemocnění mohou být přítomna u imunodeficientních stavů včetně HIV/AIDS.

U ostatních STD lze předpokládat vyléčení za předpokladu správné kauzální léčby a při terapii  obou partnerů.

Časté jsou následné psychosociální problémy, venerofobie a kombinace více STD současně.

Prostituce je závažným společenským i medicínským problémem, rezeroárem infekcí a reinfekcí.

2.        Měření průběhu procesu a výsledku dekomponovanými kriterii a indikátory

Primární, sekundární a terciární prevence

Primární prevence zahrnuje způsoby a postupy zamezení průniku infekčního agens do organismu.

Sekundární se uplatňuje  již po získané infekci a cílem je zabránit projevům a šíření nemoci (tj.především depistáž).

Terciární se uplatňuje po propuknutí choroby, ale před vznikem komplikací a následků.

Základní technikou je forma individuálního rozhovoru - counselling.

Nezbytná strategie:

1.   Formování bezpečného sexuálního chování

Informovanost, permanentní výchova (zdravotnická, nestátní - vyškolení akreditovaní pracovníci nevládních organisací, školní - především specializovaní pedagogové provádí rodinnou a sexuální výchovu!), komunikace. Patří sem i tzv. „peer“ programy, streetwork a preventivní poradenství (Help line), možnost anonymního testování . Dostupnost a používání kondomů. Škála osvětových materiálů, forem a prostředků.

2.   Zajištění časné diagnostiky a léčení STD

3.   Prevence přenosu infekce (včasné léčení kontaktů a zdrojů onemocnění, zásobování bezpečnou krví, zábrana šíření krevní cestou u drogově závislých, sterilní podmínky u invazivních procedurách, bezpečné dárcovství tkání, orgánů, kostní dřeně, spermatu).

4.   Prevence perinatálního přenosu (péče o gravidní).

5.   Dokonalá laboratorní služba s vertikální propojeností, s možností provedení konfirmace, s povinností hlášení pozitivních nálezů orgánům statního dozoru - dermatovenerologům

Nezbytné je monitorování situace a zpětná vazba účinnosti zavedených preventivních aktivit,

 Vyhodnocovat situaci je možné

a)   individuálně  - sledování reinfekcí, recidiv, příčin selhání léčby,   dodržování povinných opatření, kompletizace laboratorních výsledků po léčbě

b)   celkově - provádět indexaci poměrů zachycených můžů  a žen, zdrojů a kontaktů, poměr účinnosti epidemiologických šetření, sledovat poměr pozitivních laboratorních výsledků s počty hlášených, důsledné sledování  přeléčených gravidních žen a kongenitálních syfilid u novorezenců, sledování  a odstraňování nedostatků v hlášení, vývojové trendy nemocnosti, znalostí a chování v populaci a ve vybraných minoritách

6. Důležité pro prevenci je rovněž jednoznačné a dostatečné financování jak preventivních programů, tak vyšetřovacích možností, depistážní služby i základního léčení. To se týká především nepojištěných, imigrantů a běženců.

Pohlavní nemoci a podezření na ně, podléhají povinnému hlášení  (notifikace, evidence, statistika), depistážnímu, epidemiologickému šetření a dispenzarizaci. Dispenzarizace a evidence těchto nemocí patří do kompetence oboru dermatovenerologie. Důležité je provádět surveillance zaměřenou hlavně na osoby s rizikovým chováním (imigranti, utečenci, prostituce, homosexualita, toxikomanie - sex for crack). Zvláštní pozornost je třeba věnovat armádním složkám a nápravným zařízením.  Vhodné je dispenzarizovat i infekce chlamydiové, herpetické, hepatitis B, trichomoniasis, ve spolupráci s ostatními styčnými obory.  Povinnost hlášení mají všichni lékaři, laboratoře, transfuzní odd., patologie! Hlášení se provádí na běžných - „malých“ „Hlášenkách infekční choroby“. Tzv.„Velkou hlášenku“ vyplňuje dermatovenerolog.

Postup předpokládá:

·       návštěva klienta či pacienta u dermatovenerologa je přímá, bez předchozího doporučení praktického lékaře

·       poučení pacienta o povaze onemocnění včetně opatření omezující šíření STD

·       základní metodou boje proti pohlavním chorobám je depistážní šetření a dispenzarizace (viz přehled úkolů)

·       pacient je povinen se léčit a absolvovat stanovená vyšetření a doporučení, která stvrdil podpisem (viz dále uvedené předpisy). S tím souvisejí práva i povinnosti nemocných a zdravotníků (včetně mlčenlivosti) na isolaci, karanténu a lékařský dohled i formou zákonného rozhodnutí.

·       z důvodů ochrany veřejného zdraví je třeba zajistit bezplatné vyšetření a léčbu i nepojištěných  osob

·       u některých rizikových skupin je významné i preventivní očkování (virová hepatitis - injekční uživatelé drog), výměnné programy stříkaček a jehel

Přehled úkolů depistážní služby:

·       epidemiologické zjišťování zdrojů, kontaktů, ohrožených osob

·       návštěvní služba u nemocných

·       kontrola úplnosti hlášení v regionu

·       evidence nově zjištěných osob, sběr statistických dat a předání statistickým oddělením

·       spolupráce s epidemiologií, urologií, gynekologií a prodonictvím, transfúzní službou, mikrobiologií, patologií

·       dispenzarizace osob, registrace změn pobytu, předávání dokumentace

·       aktivní spolupráce mezi dermatovenerologickými pracovišti po celé ČR, příp. i hlášení závažných případů do zahraničí

·       vhodná zdravotnická evidence osob provozujících sexuálně výdělečnou činnost

Základní povinná preventivní opatření

V zájmu prevence šíření pohlavních nemocí jsou ošetřující lékaři zdravotnických zařízení povinni provádět tato opatření:

1. kapavka   - kredeizovat všechny novorozence, (viz standard kapavka)

2. syfilis       - vyhledávací serologické testy (VRDL, RRR, TPHA):

·          u všech novorozenců (pupečníková krev)

·          u všech nemocných v dermatovenerologických  lůžkových zařízeních po 50. roce věku při prvé hospitalizaci v kalendářním roce, do 50 let při každé hospitalizaci (vhodné je znovuzavedení také alespoň na interních, neurologických a psychiatrických, ev. očních odděleních jako důležitý skrining)

- zajišťovací léčba všech gravidních žen, které mají v anamnéze prodělanou syfilis nebo                           zajištěné pozitivní séroreakce.

3. syfilis, HIV - vyhledávací serologické testy na příjici a HIV

·          u dárců krve, kostní dřeně, tkání, orgánů a spermatu (povinně),

·          u každého STD nemocného,

·          u těhotných žen 2x v průběhu těhotenství a to ve III.-IV. a VII.-VIII. měsíci,

·          u všech osob, u nichž na podkladě anamnézy nebo objektivního vyšetření                         nelze vyloučit podezření z nákazy či onemocnění v rámci diferenciální diagnózy,

·          u osob se zvýšeným rizikem infekce (např. profesionálním).

Vyšetřování HIV protilátek je doporučované, dobrovolné, se souhlasem vyšetřované osoby (až na výjimky - viz {9]). U každé osoby testované na HIV protilátky se  provádí rovněž  před- a potestové poradenství..

ODKAZY:

[1] Metodický návod MZ ČR ze dne 7.2.1992 k zajištění prevence a léčby infekce vyvolané virem lidského imunodeficitu v ČR

[2]  Vybavení venerologické ambulance - Metodický pokyn MZČR

[3]  Seznam přenosných nemocí,  Vyhláška č. 204/1988 Sb.  -

[4]  Dispenzarizace STD -Metodický pokyn MZ

[5]  Kontrolní vyšetření STD - Metodický pokyn MZ

[6]  Standard syfilis

[7]  Standard kapavka

[8]  Způsob hlášení pohlavních chorob je zakotven ve vyhlášce  MZ ČR č.225/1996 Sb. Touto vyhláškou se mění a doplňuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky č. 91/1984 Sb. o opatřeních proti přenosným nemocem, ve znění vyhlášky č. 204/1988 Sb. a mění se směrnice  Ministerstva zdravotnictví č. 30/1968 Věstníku Ministerstva zdravotnictví o opatřeních proti pohlavním nemocem (registrované v částce 51/1968 Sb.).

(9) Sérologii syfilis řeší zatím Metodický návod č.12/1981 k provádění mikrobiologického vyšetřování pro klinické a epidemiologické účely č.2,odst.I písm. a/b/f a odst.2

(10) Postihy:Prevence vzniku a šíření přenosných onemocnění (infekcí) je součástí péče o vytváření a ochranu zdravých podmínek (pragr.5 Zákona o péči o zdraví lidu, zákon č.36/1975 Sb.- pokuty a zákona č.160/1992 Sb.(pargraf 13,14)

(11) Izolace ve zdravotnickém zařízení: Vyhláška 204/1988, kterou se mění a doplňuje č.91/1984 Sb. O opatření proti přenosným nemocem - příloha č.2:seznam přenosných nemocí, při nichž se nařizuje izolace ve zdravotnickém zařízení, položka č.++, Měkký vřed, č.16 Přijice, č.19 AIDS.

[12] Předpisy HIV/AIDS - [1]  - Národní program prevence HIV/AIDS

                                           - Krátkodobý plán činnosti r. 1991-1992

                                           - Střednědobý plán prevence HIV/AIDS pro období let  1993-1997

                                                                                                                           a 1998 - 2002

Lit.:

1)   CDC (Centers for Diseases Control and Prevention),MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) , 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmited Diseases. U.S.Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia 30333, January 23,1997,Vol.47,NoRR-1.

2)   Management of Patients with STD. WHO, Geneva, 1991

3)   STD Case Management Workbook, WHO, Modul four diagnosis and treatment, Field Test Version

4)   Department of Human Services: STD Services South Australia, Sexual Practices and Risk Levels for STDs. 15.5.1998, (Australské STD Standardy - získáno na Internetu - (asi 100 str) http://www.stdservices.on.net/management/checklists/cl risk.htm.,

     E-mail:STD.Services@health.se.gov.au

5)   Holmes King K. et al.: Sexually Transmitted Diseases, New York, Second Edition, 1990, str. 1108

6)   Resl,Voltr,Pizinger: Venerologie, Karolonum Praha, 1996

7)   Hübschmann K.,Gawalovski K.: Venerologie SZN,Praha, 1959

   

Obecný vývojový diagram

 

Přílohy