Hojení chronických ran
Wound care - wound healing - wound management
Zpracovala: Doc.MUDr.Pospíšilová Alena CSc
Úvod
V posledních desetiletích se zřetelně zvýšily znalosti o hojení ran a faktorech s hojením ran spojených. Výrazně se zlepšily konzervativní i radikální chirurgické metody ošetřování ran. Zavádějí se nové chirurgické a chirurgické-plastické metody, ve zvýšené míře se používají se biologická krytí, na rány se aplikují allo- a autotransplantáty keratinocytů a konečně byla sestavena bioinženýrská kožní tkáň Apligraf (LSE) sloužící k okamžitému krytí ran.
Rozvíjející se farmaceutický průmysl přinesl na trh stovky nových krytí ran a obvazového materiálu, pozitivně se uplatňujících v jednotlivých fázích hojení ran při konzervativním způsobu ošetřování. Tato krytí, spojená s novým a zcela odlišným způsobem ošetřování ran, nahrazují a postupně vytlačují dosud používanou klasickou léčbu ran, sestávající především z masťových extern a obkladů.
Na základě současných poznatků z patofyziologie hojení ran a moderních způsobů jejich léčby, je třeba nově koncipovat problematiku hojení ran a péče o ránu ( wound healing, wound care).Tyto pojmy jsou v zemích západního světa běžně používány a slouží především k provádění koordinované péče o rány všeho druhu, řízenou „wound managementem“. Tato péče je mutidisciplinárního charakteru a jsou do ní začleněni všeobecní (praktičtí) lékaři, odborní lékaři – dermatologové, chirurgové, plastičtí chirurgové, internisté, diabetologové, geriatři, bakalářky ošetřovatelské péče a dále sestry všeobecné, sestry specialistky a domácí péče. Do koordinované péče o ránu musí být zapojeni i zaškoleni členové rodiny a sám pacient, od kterého se vyžaduje maximální spolupráce.
Z výše uvedených medicinských aspektů vyvstává potřeba zřízení sekce hojení ran při dermatovenerologické společnosti a vytvoření wound managementu, koordinující činnost osob zapojených do procesu hojení ran a péče o ránu všeho druhu. Účelem této koordinované péče je efektivní a ekonomicky zohledněné zhojení rány, u nezhojitelných chronických ran dosáhnout touto cestou takového stupně ošetření, které podstatně zvýší kvalitu života člověka ve všech dimenzích.
Definice rány:
Pod pojmem rána se rozumí porušení integrity kožního krytu, tvořícího bariéru mezi zevním a vnitřním prostředím. Každé narušení kožního povrchu je spojeno se ztrátou kožní substance, která může zasáhnout různě hluboko do tkání podkožních.
Klasifikace ran:
Podle způsobu vzniku, rozsahu hloubky a především podle délky trvání, se rány dělí na akutní a chronické.
Rány akutní vznikají náhle ve zdravé tkáni - mechanické (operační, řezné, bodné, sečné),
- termické, aktinické,
- chemické.
Chronické rány jsou všechny rány, které trvají déle než 4 týdny. Vznikají obvykle v oblasti poškozené předcházejícím onemocněním, uplatňující se v etiologii onemocnění. Většinu z nich představují chronické rány – ulcerace bérce a dekubity.
Podle epidemiologických dat je prevalence ulcerací v populaci civilizovaných zemí l-2%.
Často se jedná nejenom o chronické onemocnění, ale i recidivující s dlouhou dobou hojení, postihující převážnou mírou jedince vyšší věkové kategorie.
K chronickým ranám patří rány (ulcerace) příčiny - venózní,
- arteriální,
- infekční,
- hypertenzní
-trombangiitis obliterans,
-atrophia blanche,
-krevní poruchy
-neuropatie,
-autoimunní,
-metabolické (diabetické),
-tlakové (dekubity),
-arteficiální,
-nádorové,
-vrozené defekty.
Hojení ran
Nezávisle na druhu rány a rozsahu ztráty tkání, proces hojení rány probíhá ve 3 fázích, které se nezávisle prolínají:
1.fáze zánětlivá –exsudativní (čistící), ve které dochází k zástavě krvácení a čištění rány,
2.fáze proliferační (granulační) s tvorbou nové granulační tkáně a cévní proliferací,
3.fáze reepitelizační s diferenciací epitelu a tvorbou jizvy.
Poruchy procesu hojení: stagnace čistící fáze,
zpomalení granulační fáze,
chybějící epitelizace,
tvorba hypertrofických jizev,
pooperační komplikace (seromy, hematomy, dehiscence ran),
infekce mikrobiální, plísňová, virová.
Prognóza hojení
je závislá na patologicko-anatomickém a patologicko- fyziologickém nálezu postižené oblasti. Kromě těchto základních ukazatelů ji ovlivňuje celá řada faktorů např.věk nemocného, celkový stav organizmu, základní mobilita, kloubní mobilita, přídatná onemocnění, případně další.
Diagnostický postup
a určení přesné etiologie vzniku rány, je základní podmínkou správné léčby veškerých ran.
1.Anamnestické údaje: rodinná anamnéza,
osobní anamnéza,
sociální anamnéza,
předcházející onemocnění,
současné onemocnění.
2.Klinické vyšetření: aspekce,
palpace,
perkuse,
sondáž.
3.Přístrojové vyšetření: neinvazivní : sonografie,
pletysmografie,
prostý snímek rtg,
invazivní: kontrastní rtg vyšetření – flebografie,
arteriografie,
lymfografie,
fistulografie,
izotopová vyšetření: flebografie,
lymfografie.
4.Laboratorní vyšetření: mikrobiologické
mykologické
serologické.
Objektivní nález
Popis rány
Při popisu rány je nutno brát v úvahu: lokalizaci rány,
velikost,
okraje,
hloubku,
zasažení podkožních tkání,
charakter spodiny,
exsudaci,
okraje,
nejbližší okolí,
zápach.
Zhodnocením objektivního nálezu určíme fázi hojení a zvolíme nejvhodnější způsob léčby rány. Objektivní známky doplněny subjektivními příznaky a anamnestickými údaji, přispějí velkou mírou ke stanovení diagnózy.
Zhodnocení celkového stavu
Schopnost hojení rány podlého celé řadě obecných faktorů, závislých na celkovém stavu pacienta.
Mezi ně patří: věk
stav výživy
imunitní stav
základní onemocnění
přídatná onemocnění
léky
pooperační komplikace
následky šoku
drogy
psychosociální aspekty.
Diferenciální diagnóza
připadající v úvahu u konkrétní rány dané etiologie.
Léčebný postup
1.péči o celého člověka (holistický přístup)
2.profesionální přístup k hojení
3.respektování fází hojení rány
4.zajištění vlhkého hojení rány (moisture wound healing)
5.zajištění nejvyšší možné kvality života ve všech složkách
6.zvolit ekonomicky efektivní léčbu.
Místní léčba:
1.sanace spodiny rány: chirurgický débridement
enzymatické čištění
fyzikální čištění
antimikrobiotika, antiseptika
2.podpora granulace a epitelizace
3.krytí rány
4.léčba okolí
Způsob léčby:
1.konzervativní:
a) klasická: výplachy, obklady, koupele, masti, pasty, tinktury.
b) moderní: transparantní polyuretanová krytí, pěnová polyuretanová krytí, pěnová silikonová krytí, hydrogely, xerogely, hydropolymerová krytí, hydrokoloidní krytí, alginátová krytí, krytí s aktivním uhlím, absorpční krytí, síťové materiály a další.
Požadavky na krytí: optimální absorpce a kontrola exudátu,
vytvoření vlhkého prostředí,
prevence infekce,
účinné odstranění poškozené tkáně,
redukce bolesti.
2.chirurgická: incize, excize, abraze, debridement.
3.chirurgicko-plastická: velké kožní transplantáty v plné tlouštce kůže, malé kožní štěpy-
-Reverdine, Thiersche, meshované kožní štěpy .
4.biologické štěpy: keratinocyty, bioinženýrská kožní tkáň (LSE – Apligraf).
Systémová léčba
zaměřena na: etiologii rány,
celkový stav pacienta,
přídatná onemocnění,
tišení bolesti,
mobilitu pacienta,
psychický stav,
infekci rány,
zlepšení troficity postižené oblasti,
systémová imunostimulace.
Kompresivní léčba:
s ohledem na etiologii: zástava krvácení,
redukce sekrece,
redukce žilní a lymfatické stázy,
zlepšení žilního oběhu,
podpora svalově žilní pumpy.
Fyzikální léčba:
s ohledem na etiologii rány: rehabilitační cvičení (pohybová, dechová),
manuální masáže okolí rány,
lymfodrenážní masáže,
přístrojová fyzikální terapie: vasotrain, pressoterapie, laser,
ultrazvuk, elektrostimulace, magnetotherapie, biostimulační
lampa a další.
Dieta:
úprava stravy s ohledem na etiologii rány: diabetickou,
arteriosklerotickou,
popáleninovou,
malnutriční.
Hodnocení léčby:
Hojení rány:
parametry: spodina rány (povlaky, nekróza, sekrece),
hloubka rány,
velikost,
okolí,
zápach.
Hodnocení kvality života:
dimenze: somatická (bolest),
fyzická,
sociální,
psychická.
Prognóza hojení:
ve vztahu k : etiologii rány,
velikosti rány,
délce trvání,
mikrobiálnímu osídlení,
věku pacienta,
celkovému stavu pacienta,
přídatných onemocnění (ICHS, diabetes mellitus),
mobilitě celkové,
mobilitě kloubní.
Prevence:
1. odstranění vyvolávající příčiny,
2. edukace pacienta,
3. dodržování preventivních opatření.
Perzonální a technické předpoklady:
Multidisciplinární péče
Osoby pečující o ránu: 1. lékař – praktický
odborný : dermatolog,
internista,
diabetolog,
chirurg,
cévní chirurg,
plastický chirurg,
geriatr,
2.bakalářka ošetřovatelství,
3. sestra - všeobecná,
specializovaná
4.domácí péče odborná (sestry),
5.rodinná péče (zaškoleni příslušníci rodiny),
6.sám pacient.
Forma léčby: 1.ambulantní : a) odborný lékař
b) praktický lékař
2.domácí péče
3.klinická hospitalizace krátkodobá
4.hospitalizace dlouhodobá na specializovaném oddělení
5.následná péče hospitalizační (LDN).
Ekonomické aspekty:
strategie: snížení nákladů: a) přímých (léky, SZM, využívání moderních krytí)
b)nepřímých (mzdy zdravotního perzonálu, doprava pacienta,
pracovní neschopnost, invalidita apod.)
Systém vzdělávání osob zapojení do péče o ránu:
Lékaři: -semináře regionální zajišťované klinickým pracovištěm zabývajícím se hojení ran
pro lékaře specialisty,
-regionální semináře pro praktické lékaře zajišťované odbornými pracovníky zabý-
vajícími se hojení ran ,
-doškolování praktických a odboných lékařů IDVZP,
-stáže na klinických pracoviších (vypsaná školící místa)
-firemní přednášky zajišťované odbornými pracovníky zabývající se hojením ran.
Sestry: - semináře regionálního charakteru zajišťované klinickým pracovištěm,
- vzdělávání prostřednictvím IDVZP všeobecných a specializovaných sester,
- praktická klinická stáž,
- firemní přednášky a doškolovací se zaměřením problematiku hojení ran.
Závěr:
I když v současné době péče o ránu u nás není zatím doceněna, budoucnost vyžaduje změnu postoje a profesní přístup k hojení ran pacientů . Stále více se budou muset brát v úvahu náklady spojené s léčbou a ekonomický dopad nemoci na pacienta. Proto je potřeba vytvořit multidisciplinární týmy s profesní kvalifikací věnující se hojení ran a vzdělávání nových kolektivů věnujících se problematice hojení ran. Vytvořené multidisciplinární týmy pak musí nabídnout nejlepší a ekonomicky nejvýhodnější nejenom léčbu ran, ale celého pacienta ( holistický přístup). V rámci péče o ránu je nutná komunikace zdravotníků s pacientem, pojišťovnou a složkami zdravotnických zařízení. Cílem této společné péče je zlepšení kvality života pacientů zvláště s ranami chronickými, odstranění jejich společenského handicapu a předcházení recidivám.