Dermatitis herpetiformis Duhring
Charakteristika předmětu standardu
(definice a vymezení chorobného stavu)
Dermatitis herpetiformis (D.h.) je chronická silně svědící papulovezikulózní dermatóza. Často bývá provázena glutensenzitivní enteropatií (coeliakií). Charakteristické jsou subepidermální granulární uloženiny IgA.
Hlavní epidemiologické charakteristiky (frekvence) dle aktuálního stavu
D.h. je vzácné onemocnění (1:800 dermatologických pacientů). Vzniká většinou ve 2.-4. dekádě života. Častěji postihuje muže než ženy (3:2). U pacientů s D.h. je vysoký výskyt antigenů HLA – A 1 , B8 , DR3 (ve více než 70%), HLA – DR3 /DQ 2 (ve více než 90% případů).
Podstata strukturálních a funkčních změn
(patologická anatomie, patofyziologie apod.) – stručně
Etiologie D.h. je neznámá. Imunologická a genetická vyšetření podporují domněnku, že D.h. je zvláštní formou coeliakie s postižením kůže. Glutensenzitivní enteropatie u D.h. je morfologicky, funkčně i klinicky identická s enteropatií u coeliakie, změny v tenkém střevě bývají u D.h. mnohem méně vyjádřeny. Při stravě obsahující gluten dochází u pacientů s D.h. ke zhoršení kožních změn i symptomatiky stran tenkého střeva. U coeliakie i D.h. se v séru pacientů vyskytují protilátky proti gliadinu IgA třídy, vzácně IgG nebo IgM. Specifické pro D.h. a coeliakii jsou IgA protilátky proti retikulární vazivové tkáni a protilátky reagující in vitro s endomysiem hladkých svalů (IgA endomysiální protilátky) nebo submukózní vazivovou tkání tenkého střeva (IgA jejunum protilátky). Submukózní tkáň tenkého střeva a uloženiny protilátek zde, vykazují pravděpodobně stejnou antigenní specifitu jako retikulinové a endomysiální protilátky v séru. Naproti tomu antigenní specifita v kůži vázaných IgA protilátek u D.h. není známa. Lokální imunokomplexová reakce pravděpodobně vede k aktivaci komplementového systému, k chemotaxi a aktivaci granulocytů a humorálních zánětlivých mediátorů, a tím ke vzniku k subepidermálních puchýřů.
Zajímavá je přecitlivělost pacientů k halogenům zejména – jódu. Celkově podávané medikamenty, externa nebo potraviny obsahující jód mohou vést k exacerbaci kožních změn.
Pozitivita protilátek proti štítné žláze nebo parietálním buňkám u D.h. může poukazovat na asociující autoimunitní onemocnění.
Perzonální předpoklady
Odborníci oboru dermatovenerologie splňují postgraduální předpoklady pro diagnostiku a terapii D.h.
V péči o pacienta se uplatní:
- dermatovenerolog s atestací I. nebo II. stupně
- zdravotní dermatovenerologická sestra
V diagnostickém procesu u D.h. je nutná spolupráce s dalšími odborníky pracujícími ve zdravotnictví (pracovníci specializovaných laboratoří – vysokoškoláci, laboranti).
V terapeutickém procesu se kromě dermatovenerologa zúčastní i další specialisté ostatních lékařských oborů dle zdravotního stavu pacienta a druhu zavedené terapie.
Technické předpoklady
K základním předpokladům v péči o pacienty s bulózními chorobami patří dle stávajících hygienických předpisů vybavená dermatovenerologická ambulance, lůžkové nemocniční dermatovenerologické oddělení. Dále dostupný: operační sálek, histologická, imunologická a imunohistologická laboratoř.
Ve specializovaných laboratořích je nutné vybavení: standardním mikroskopem, fluorescenč-ním mikroskopem event. elektronovým mikroskopem, reagenciemi, substráty a zařízeními nutnými ke zpracování histologických a imunologických preparátů, sérologických vzorků
- například zařízení pro imunobloting, ELISA reader, výpočetní technika.
Nutná je vždy dostupná biochemická a hematologická laboratoř s patřičným vybavením.
Jiné předpoklady
Klinický obraz, diagnóza, terapie
Klinický obraz onemocnění
Primární eflorescencí je drobná papulka nebo puchýř na erytematózní až urtikariální spodině. Exanthém výrazně svědí, proto se častěji nacházejí exkoriace a krusty na povrchu rozškrabaných primárních morf. Exanthém bývá symetrický nad extenzory končetin (nad lokty, koleny, rameny, hýžděmi) a v sakrální oblasti. Při generalizaci se projevy šíří do kštice a na obličej.
Vzácně dochází k postižení sliznic. Puchýřky se někdy seskupují do charakteristických herpetiformních konfigurací. Enteropatie se vyskytuje téměř u všech pacientů s D.h., klinicky manifestní je pouze u 10-20% nemocných. Zjišťuje se snížená resorpce v tenkém střevě, patologické změny jejunální sliznice. U D.h. mohou být nalezeny další abnormality GIT traktu: striktury esophagu, divertikly, steatorhoea, atrofická gastritis, intestinální lipodystrofie, lymfomy … Všichni nemocní jsou přecitlivělí na gluten, někteří i na kravské mléko, recidivu exanthému často u pacientů vyvolává i požití látek obsahujících jód.
V krvi i kostní dřeni je zjišťována eosinofilie.
Postup při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění (postup v neodkladných stavech a neodkladné rozhodování o úrovni péče, která má být od počátku poskytována - ambulantní péče, péče v místní nemocnici, péče v centru specializované nebo vysoce specializované péče apod.)
Péče o pacienta před stanovením diagnózy
Diagnostický proces lze u většiny pacientů s D.h. provádět v dermatovenerologických ambulancích (terénní ambulance – ambulance při nemocnicích 4. typu).
Pacienti s těžkými generalizovanýmni exanthémy jsou hospitalizováni na klinikách nemocnic 4. typu. Do stanovení diagnózy je terapie pouze symptomatická.
Péče o pacienta po stanovení diagnózy
Lehlé případy lze léčit i zahajovat terapii ambulantně. Ostatní pacienti dle závažnosti choroby (rozsahu postižení kůže a sliznic) jsou hospitalizováni k zahájení a nastavení terapie na lůžkových dermatovenerologických odděleních (nemocnice 2. – 4. typu).
Při rozsáhlé exacerbaci onemocnění je vždy nutná rehospitalizace pacienta a stabilizace kožního nálezu za hospitalizace. Péče o torpidní případy se soustřeďuje na kožních klinikách nemocnic 4. typu, další terapeutický postup u každého nemocného lze konzultovat event. jej předat do péče vyššího pracoviště (2. – 4. typu).
Diagnostika, diferenciální diagnostika
(sekvence diagnostických intervencí)
1. Klinická vyšetření:
Cílené (event. komplexní) vyšetření dermatovenerologem. V anamnéze je vhodné zaměřit
se na fyziologické funkce – zejména na GIT obtíže.
V objektivním vyšetření - aspekce celého povrchu kůže a viditelných sliznic.
2. Rozhovor s pacientem o charakteru onemocnění, diagnostickém procesu, možnostech léčby
doporučení změny životního stylu (zavedení bezlepkové stravy, omezení zvýšené fyzické
námahy).
3. Laboratorní vyšetření
a1) základní biochemické a hematologické vyšetření
a2) speciální vyšetření – odběr a vyšetření stolice na střevní parazity
a3) další speciální vyšetření – stanovení celkového IgE v séru, vyšetření HLA haplotypu,
v odůvodněných případech vyšetření hladiny glukóso-6-fosfát dehydrogenázy
b) cytologické vyšetření – Tzanckův test (negativní)
c) histologické a imunohistologické vyšetření bioptického vzorku kůže po odběru chirur-
gickou metodou
d) Vyšetření protilátek v séru
- antiretikulinové protilátky (nejčastějí nepřímá imunofluorescenční technika - IIF)
- antiendomysiální protilátky (nejčastěji IIF)
- protilátky proti gliadinu zejména IgA (nejčastěji metoda ELISA)
e) Vyšetření dalších protilátek v séru
- protilátky proti kravskému mléku (metoda ELISA)
- antinukleární protilátky – ANA (metoda IIF)
- protilátky proti mikrosomům štítné žlázy (metoda IIF)
- protilátky proti parientálním buňkám (metoda IIF)
f) Vyšetření bioptického vzorku kůže
za použití techniky imunomapování puchýřů event. vyšetření pomocí elektronové
a imunoelektronové mikroskopie
Vyšetření a1) – d) s vyjímkou vyšetření a3) považujeme za nezbytná v diagnostickém procesu při stanovení dg D.h.
4. Speciální vyšetření
Epikutánní test (event. perorální test) s kalium jodatum
5. Konziliární vyšetření
K vyloučení fokální infekce: - urologie u mužů
- gynekologie u žen
- zubní, ORL
- k určení postižení, GIT – gastroenterologické vyšetření
(event. bioptické vyšetření tenkého střeva)
Diferenciální diagnostika:
Dermatitis herpetiformis Duhring je nutno odlišit : IgA lineární dermatózu, erythema exudativum multiforme, Sweetův syndrom, bulózní pemhigoid ,pustulosis subcornealis, prurigo simplex subacuta, atopický ekzém, scabies, urticarii, neurotické exkoriace
Léčba včetně sekvence léčebných invervencí
Terapie celková:
Podávání sulfonů
Dapson (Disulone 100 au protoxalate de fer) – 100 –150 mg/denně postupně snižovat až na
50 mg každý 2. až 3. den (někteří pacienti potřebují více než 150 mg/denně).
Sulfasalazin při střevním postižení.
Riziko vzniku methemoglobinémie, anémie, leukopenie, agranulocytózy, pancytopenie během prvních 3 měsíců léčby vhodné sledovat hladinu methemoglobinu a KO+diff ve 14 denních intervalech. Dále ju nutné sledovat jaterní testy, EKG, neurologický nález.
Sulfony lze kombinovat s kortikosteroidy.
Kortikosteroidy (pokud nelze užívat sulfony)
- samostatně
Kortikosteroidy v kombinaci s colchicinem.
Dále podpůrně lze podávat: antihistaminika
vitamín C 500-1000 mg/denně, vitamín E a cimetidine ke snížení rizika methemoglobinémie.
Vždy se doporučuje bezlepková dieta, vhodné je omezení jódu v potravě i léků obsahujících jód event. eliminace kravského mléka.
Antibiotika při sekundární infekci dle citlivosti vyvolávajícího agens.
Zevní terapie lokální:
Spočívá především v aplikaci antipruriginózní terapie
– tekuté pudry
- kortikosteroidy v nemastných základech
- polidocanol v koupelích event. krému (v současné době se od těchto extern již upouští)
- antimikrobiální pasty
Specifika a rizika ošetřovatelské péče, pokud připadá v úvahu
(napojení na ošetřovatelské standardy)
Ošetřovatelská péče je pacientům s D.h. poskytována sestrou s praxí v dermatovenerologii, zejména při hospitalizci na lůžkových odděleních.
Sestra aplikuje zevní a celkovou terapii (p.o., i.m. event. s.c.) dle ordinace lékaře. Sleduje celkový zdravotní stav pacienta a o všech změnách informuje ošetřujícího lékaře. Sestra specialistka se podílí na aplikaci i i.v. preparátů, pokud to vyžaduje stav pacienta.
Ve spolupráci s dietní sestrou zabezpečuje dermatovenerologická sestra adekvátní stravu pacientovi – bezlepková dieta.
Etická hlediska
Etické normy, kterými se lékař musí řídit při diagnostickém i terapeutickém procesu u pacientů s dg dermatitis herpetiformis Duhring vycházejí ze stavovských dokumentů České lékařské komory (ČLK) a platného Etického kodexu České lékařské komory.
Výstup
Standardní stav pacienta po ukončení předmětné fáze léčby
(zdráv, se ztrátou funkce, invalidní apod.)
Po zahájení terapie a nastavení udržovací dávky medikace, zavedení bezlepkové diety do stravovacích zvyklostí pacienta, je jeho stav obvykle po skončené hospitalizaci stabilizován. Onemocnění je v remisi. Jedná se však stále o chronicky nemocného. Pokud není D.h. komplikována výraznými projevy nežádoucích účinků léků, přidruženými chorobami je pacient schopen práce. Pracovní zařazení však musí být adekvátní tíži onemocnění – bez zvýšené fyzické námahy (omezení možnosti pocení). V období exacerbace D.h. je nutno pacienta vyřadit z pracovního procesu a vyčkat remise onemocnění.
Prognóza
D.h. má dobrou prognózu, je chorobou chronickou s remisemi a exacerbacemi. Při atace nového výsevu může být alterován celkový zdravotní stav , jinak bez větších odchylek.
Primární a sekundární prevence
Primární prevenci nelze uskutečnit. Po stanovení diagnózy je nutno vést s pacienty opakované edukační rozhovory o charakteru onemocnění, nutnosti léčby i pravidelných kontrol.
Pacientovi je vysvětlována potřeba dodržování bezlepkové diety, vyloučení jódu z potravy (jodisovaná sůl, mořské ryby) a preparátů s jódem z medikace, event. také omezení mléka ve stravě.
Doporučujeme omezit zvýšenou fyzickou zátěž a tím redukovat možnost pocení.
Eventuální posudková hlediska
D.h. probíhá chronicky v atakách. Mimo ataky není celkový zdravotní stav pacienta alterován.
Vzácně jsou u D.h. postiženy také sliznice. Nejzávažnější je postižení spojivek, které může vést k palpebrokonjuktiválním synechiím. Dočasná pracovní neschopnost je podmíněna každou exacerbací choroby. Je relativně dlouhá a prodlužuje se při každé další recidivě.
Pacientovi lze přiznat dle stávajících zákonů o důchodovém pojištění (viz. vyhláška č.284/1995 Sb. a č. 157/1997 Sb.) změněná pracovní schopnost.
Doporučení další léčby, ošetřovatelské péče nebo sociální pomoci
(domácí péče, následná péče, ambulantní péče, dispenzarizace apod.)
Pacient s D.h. je po stabilizaci kožního nálezu obvykle za hospitalizace, předán do ambulantní péče dermatovenerologa (terénní sektorová ambulance – ambulance při nemocnicích 4. typu). Ambulantní sledování dermatovenerologem je dlouhodobé dle průběhu choroby. Při komplikacích zdravotního stavu nemocného (přidružené choroby, projevy nežádoucích účinků léčby) je nutná péče ostatních specialistů z jiných medicínských oborů.
Při recidivě D.h. (generalizovaný exanthém) je pacient rehospitalizován k úpravě terapie a tím navození remise onemocnění.
Pacientovi je doporučeno obrátit se na referát zdravotnictví a sociálních věcí při městských úřadech zažádat o příspěvek na bezlepkovou dietu (viz zákon č. 482/1991 Sb.).
Literární odkazy
1. Ermacora E., Prampolini L., Tribbia G. (1986):
Long.term follow-up of dermatitis herpetiformis in children.
J.Am.Acad.Dermatol 15: 24-29
2. Faure M. (1988) :
Dermatitis herpetiformis. Semin Dermatol 7: 123-129
3. Garioch J.J., Lewis H.M., Sargent S.A. et al. (1994):
25 year´experience of a gluten-free diet in the treatment of dermatitis herpetiformis.
Br.J.Dermatol 131: 541-545
4. Karpáti S., Meurer Ml, Stolz W. et al.: (1990):
Dermatitis herpetiformis bodies. Ultrastructural study on the skin of patients using
direct preembedding immunobold labeling.
Arch. Dermatol 126: 1469-1474
5. Katz S.J. (1993) Dermatitis herpetiformis In Fitzpatrick T.B. et al.
Dermatology in general medicine, Mc. Graw-Hill, 636-641
6. Meurer M. (1991) Der Nachweis von IgA-Endomysium-Antikorpern.
Hautarzt 42: 193
7. Meurer M. (1996) Dermatitis herperformis. In Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H.
Dermatologie und venerologie, Springer Verlag 644-647
Jiné odkazy
1. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, O technických a věcných požadavcích na vybavení
zdravotnických zařízení č. 49/1993 Sb.
2. Etický kodex České lékařské komory (stavovský dokument ČLK č. 10), Časopis České
lékařské komory, březen 1996, ročník 5, str. 14-15
3. Vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se provádí zákon o důchodovém
pojištění č. 284/1995 Sb.
4. Vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se mění a doplňuje vyhláška
Ministerstva práce a sociálních věcí č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon o
důchodovém pojištění č. 157/1997.
5. Vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se provádí zákon o zvýšených
životních nákladech č. 482/1991 Sb.