Dekubitus
Zpracoval: prof.MUDr.Vladimír Resl, CSc
Garant: Česká dermatovenerologická společnost
Základní charakteristika
U zdravého člověka stálé střídání stání, sezení a ležení zmenšuje dlouhotrvající jednostrannou tlakovou zátěž na některé značně exponované partie těla. Tyto mechanismy jsou zvláště porušeny u nemocí CNS, periferního nervového systému (paraparéza, apoplexie), po úrazech a ve vyšším věku. Tlak na kůži a na partie pod ní ležící vede k nekróze a tím k dekubitu.
Etiopatogeneza
Hlavním vyvolávajícím mechanismem je tlakové zatížení určité partie těla. Čím vyšší je tlak, tím kratší doby je třeba ke vzniku léze. Výše tlaku tak působí v opačném poměru k době působení. Normální kapilární tlak nepřevyšuje 32 mmHg. Komprese síly 45 mmHg je ještě pod kapilárním tlakem, ale působí již uzávěr venul. To podmíní reverzibilní oběhovou poruchu, která se jeví klinicky jako erytém. Je-li tlak větší než kapilární, dochází k uzávěru arteriol a tím k ischemii. Trvá-li ischemie dostatečně dlouho (např. 70 mmHg nad 2 h), způsobí již ireverzibilní poškození tkáně. Výsledkem je subkutánní nekróza, postihující příp. i svalovinu a teprve dodatečně i kůži. Experimentálně bylo prokázáno, že tato místa mohou být snadno osídlena bakteriemi. Vleže jsou nejvyšší tlakové body na kosti křížové, na hyždích a patách (40 - 60 mmHg).
Výskyt a rizikové faktory
Predilekčními místy pro vznik dekubitů jsou místa kostních prominencí, hlavně oblast os sacrum, os ischium, velkého trochanteru, hlavičky fibuly, laterálního a mediálního kotníku a kalkaneu. V těchto lokalitách vzniká více než 80% všech dekubitů. Obzvláště riziková jsou místa s poruchami citlivosti nebo motoriky. Změny mohou být reverzibilní (po intoxikacích, úrazech, narkózách) nebo ireverzibilní (u para a tetraplegie, u demyelinizačních chorob). Výskyt dekubitů je u této skupiny 44 - 86%, tedy 10x vyšší než u ostatního obyvatelstva. Rizikovou skupinou jsou starší lidé, neboť až 71% nemocných s dekubity je starších než 70 let. Odpovědná je především imobilita, inkontinence a katabolická výměna látek. V nemocnicích vzniká dekubitus asi u 3 - 4 % hospitalizovaných. Pro posouzení pravděpodobnosti vzniku dekubitu existují pomůcky (škála Nortonové), kdy vyhodnocením počtu bodů na podkladě posouzení fyzického stavu, vědomí, aktivity, pohyblivosti či inkontinence lze určit možnost vývinu nekrózy. Pacienti s malým rizikem (18 - 20 bodů) během spánku udělají 110 - 225 pohybů. Vysoce rizikoví (> než 14 bodů) se za stejnou dobu pohybují jen 2 - 20x (Tab. 1).
Tab. 1 Škála Nortonové (Norton, 1975)
Fyzický stav Stav vědomí Aktivita Pohyblivost Inkontinence
dobrý 4 dobrý 4 chodí 4 úplná 4 není 4
zhorš. 3 apatický 3 s doprod 3 část.omez. 3 občas 3
špatný 2 zmatený 2 sedačka 2 velmi omez.2 moč 2
velmi šp.1 bezvědomí 1 leží 1 žádná 1 moč+stol.1
Souhrn faktorů:
a) Tlak
b) tření, cizorodé předměty v lůžku
c) nepohyblivost (chybí spontánní pohyby ke snížení tlaku)
d) cévní a nervové faktory
e) zdravotní stav
f) věk
g) odchylky tělesné váhy (hubení s nízkým podkožním tukem mají větší sklon k
tlakovým změnám nad kostmi, obézní jsou méně pohybliví)
h) dieta (nedostatek vitaminů, stopových prvků a proteinů)
i) imunosuprese (podvýživa, hypoproteinemie, malignita) - vyšší riziko infekce
rány, horší hojení.
j) inkontinence (macerace, chemické působení)
Klinická stádia:
1) Erytém - reverzibilní nebolestivé zarudnutí kůže
2) Puchýř - povrchní, bolestivý s modravě lividním zbarvením kůže v epidermis a dermis
3) Nekróza - hluboké postižení s otokem a zánětlivým okrajem zasahující ev. až ke kosti
4) Vřed - dosahuje až kosti, bursy, kloubu, ale i tělesných dutin (rektum, vagina)
Dále můžeme rozeznávat vředy neinfikované a infikované. Podle všech těchto ukazatelů a zvážením stavu pacienta volíme konzervativní nebo operativní léčbu.
Profylaktická opatření:
Je nutné posoudit stav nemocného a vytýčit si tyto hlavní cíle:
a) vyhnout se tlaku na predilekční místa
b) podporovat perfúzi tkání
c) zmenšovat rizikové faktory a léčit základní onemocnění
Kontrola predilekčních míst se má provádět 2 x týdně, navíc při změně stavu pacienta, aby se mohla přijmout včas případná opatření.
Polohování pacientů:
Nejúčinnější ochranou je mobilizace pacientů. Není-li to možné, musí se pravidelně střídat poloha, aby se zmenšila doba působení tlaku. Doporučuje se následující rytmus: poloha na zádech - 30o na pravé straně - ležení na zádech - 30o na levé straně - ležení na zádech. Polohy se mají střídat po 2 h intervalech. Nemá-li pacient dechové obtíže, může se obracet i na břicho. Aby se tlak rozložil, používají se měkká lůžka, vzduchové polštáře nebo pěnové podložky pod paty nebo i kožešinové papuče. U vysoce rizikových jedinců jsou potřebná speciální lůžka. Vhodná jsou taková zařízení, která umožní pokles perfúzního tlaku v kapilárách pod 45 mmHg. K tomu slouží laminární (flow) vodní a vzdušná lůžka. Příklad tlaku na kožní povrch v závislosti na podložce uvádí Tab.2.
Tab.2. Tlak na kožní povrch v závislosti na podložce v mmHg (podle Chicarilliho)
Laminární - flow - lůžko 30 (stř. hod. 18 - 25)
Lůžko se vzduchovým polštářem 32 (stř. hod. 18 - 25)
Prachový polštář z pěnové látky 36
Vodní lůžko 58
Pěnová matrace 68
Pérová matrace 164
Operační stůl 140 - 260
Nezbytné je snažit se, aby k dekubitu vůbec nedošlo! Nejdůležitější je aktivní i pasivní pohybová terapie, mobilizace pacienta, alespoň sezení na židli, vozíku, opěrky ramenní muskulatury při nehybnosti dolní poloviny těla. Doporučuje se pravidelné sprchování, potírání predilekčních míst kousky ledu několikrát denně s následným osušením froté ručníkem nebo fénem. Dbát na denní očistu pacienta, zvláště při inkontinenci. Vhodné jsou pH neutrální krémy a ochranné masti, hrozí -li přesušení. Na dermatologických pracovištích se osvědčilo používání minerálních pudrů (ne s obsahem škrobu!) - např. bortaninový zásyp nebo masti působící lokální hyperemii (Neopeviton ung, masti a krémy s kafrem - Opodeldok). Doporučují se krémy s mentolem, příp. i s obsahem silikonového oleje (hydrofobní účinky). V některých případech se osvědčují i lihové roztoky, příp. roztoky působící antimikrobiálně, antimykoticky. /Jsou to např. 1% gentiánová violeť, brilantová zeleň nebo 2% Rhodochrom (Bromochrom, Merkurochrom)/. Lůžkoviny mají být čisté, suché, prosté záhybů, zbytků jídla, předmětů. Preventivně se osvědčuje i neadherentní krytí obvazy s obsahem silikonu.
Léčení rizikových faktorů a základní choroby
Hlavní význam má léčba základní choroby, krevního oběhu a poruch výměny látek. Přednost má enterální vyživa (třeba i duodenální sondou) před parenterální. Dbát jak na přívod kalorií, všech složek potravy, vitaminů, stopových prvků.
Terapie
Jestliže již došlo ke vzniku dekubitu, je možný přístup konzervativní nebo agresivní. Volba spočívá v posouzení stádia dekubitu a základního onemocnění nemocného. Očekává -li se postupná mobilizace (infarkt, úraz), volí se spíše konzervativní postup, chirurgický až po 6 měsících, je-li vřed nadále refraktérní. U paraparéz s hlubokými penetrujícími a rozsáhlými dekubity se volí brzká operativní léčba.
Konzervativní terapie
Spočívá v:
1) eliminaci tlaku
2) odstranění nekrózy
3) boji proti infekci
4) obvazování rány
5) minimalizaci rizikových faktorů
V 1.stádiu při tlaku, trvajícím 1 h, dojde k restituci ad integrum po odstranění tlaku. Ve 2. stádiu by odlehčení mělo trvat 36 h. Je nutné dbát polohování, při předpokládané delší imobilizaci indikovat měkká a superměkká lůžka. Doporučuje se bakteriologická opakovaná kultivace. Prvním nejdůležitějším krokem je vyčištění rány a navození vzniku kvalitních granulací k vyplnění rány. Proto je možné ošetřování antiseptiky (3% H2O2, 0,25% Persteril, hypermangan 1 : 10000, Ringerův roztok - Tenderwet) nebo s obsahem povidone jodu (Inadine), event. aktivního uhlí s ionty stříbra (Aktisorb). Nově i užití tzv. vlhké ošetřování rány pomocí semipermeabilních membrán a filmů. Při 3.stádiu je nutné odstranění nekrózy ostrou lžičku nebo skalpel. Nekróza v ráně totiž umožňuje osídlení bakteriemi. Všechny vředy jsou kontaminovány, ale je nutné odlišit rannou infekci. Jestliže je více zárodků než 105/g, vzniká manifestní infekce a porucha hojení rány. 109/g je spojena již zpravidla se systémovou sepsí. Nejčastější jsou gramnegativní Proteus mirabilis a Pseudomonas aeruginosa, anaeroby (Bacterioides) a St. aureus. Častá je smíšená infekce. Komplexní přirozený řetězec počínající zánětem, přes granulaci, reepitelizaci a remodelování je tak přerušen. Kromě nedostatku růstových faktorů se uplatňuje negativní vliv nekrotické a nadbytek fibrotické tkáně a exsudátu. Vzniká tak příznivý terén pro osídlení patogeny a nežádoucímu vývoji pH v ráně. Vedle chirurgického debritmentu je rozhodující aplikace lokálních léků a krytí rány. Užívá se rovněž proteolytických enzymů k čištění. Někdy se kombinují s antibiotiky. Přednost má kolagenáza (Iruxol mono), která podporuje vznik specifického lidského kolagenu. Štěpné produkty kolagenu jsou chemotaktické pro makrofágy a fibroblasty a podporují tvorbu granulací. Může tak nastat nastartování přirozeného hojivého pochodu, nebo po vyčištění rány má následovat cílená podpora tvorby granulací. Tu lze docílit semiokluzivním ošetřením rány. Osvědčuje se užití mastného tylu, Tegaderm, Tegasorb, vyplnění kavit pěnou, gelem nebo hydrokoloidem (Granuflex, Granugel, Comfeel, Tielle apod.), příp. s algináty (Kaltostat, Nu-Gel). Osvědčil se velmi i tapping rány náplastí jen do rány. Obvazování je nutné s hypoalergickými náplastmi, v některých partiích s lehkou bandáží a Prubanem. Někdy se používá osmoticky působící cukr do rány nebo hypertonický roztok NaCl (20%), nově též docílíme aktivace makrofágů vlhkým ošetřením tetrachlordekaoxidem s kuchyňskou solí 0,9% (v poměru 1 : 5). Místní léčba může trvat měsíce, záleží na rozsahu a hloubce. Může dojít ke spontánnímu zhojení, příp. urychlíme léčbu transplantátem (Meshgraft).
Operační léčba
Hluboké vředy 3. a 4. stádia se uzavřou úspěšně pouze pomocí operačního zákroku. Ten začíná kompletní excizí vředu, někdy je nutná i částečná osteotomie (např.tuber ischiadicum) nebo ektomie bursy. Vždy je lepší uzávěr rány mobilizací zdravé tkáně. Není-li to možné, musí směřovat léčba k přípravě k transplantaci nebo k lalokové plastice rotací tkáně. Nejčastějšími komplikacemi jsou tvorba hematomu, nekróza laloků a infekce. V posledních letech se provádí i myokutánní laloky, kdy se nadzdvihne kompletní kožní svalový blok, kde je zachováno cévní zásobení. Umožňuje to lepší výplň rozsáhlých defektů a protože je zásobení lepší, je úspěšnější hojení a méně pravděpodobná infekce. U paraplegiků v sakrální krajině je možné použít i senzorický interkostální lalok z oblasti Th9 - Th10, kdy za pečlivé ochrany nervově-cévního svazku se docílí obnovy senzibilní inervace tohoto okrsku a tím i možnosti tlakového zatížení. Obdobně se doporučuje resekce bursy nad trochanterem, příp. v oblasti sedací kosti bursy ischiadické. Zde se pak provádí mobilizace m.biceps femoris a jeho natažení kraniálně a mediálně. Rovněž se používá myokutánního laloku tensor fasciae latae.
Výstup
Nejdůležitější a zásadní je vyhodnocení stavu pacienta nejen lékařem, ale především i nižším a středním ošetřovatelským personálem s důslednou prevencí vzniku všech etiopatogenetických faktorů shora uvedených. Jestliže již dekubitus vznikne, nebo takový pacient je do zařízení přijat, je třeba užít všech možností ke zhojení, příp. nezhoršování a nešíření. Důležitá je i následná domácí péče a její zajištění a poučení rodiny a dalšího ošetřovatelského personálu. Množství i stav dekubitů je jedním z hlavních kritérií základní péče o nemocné.
Důležitý je popis rány lékařem s vyhodnocením fáze hojení a volbou optimálního prostředku, který se pro příslušnou fázi hodí! Takový postup je ve svém důsledku i ekonomický.
Prognóza
Zdárný postup hojení dekubitů zlepšuje celkovou prognózu nemocného, naopak progrese přes veškerou péči může svědčit o infaustní prognóze.
Literatura:
1.Hatz R.A., Niedner R., Vanscheidt W., Westerhof W.: Wundheilung und Wundmanagement. Ein
Leitfaden für die Praxis. Springer Verlag 1993.
2. Pritchard,A.P.,David,J.A.: Manual of Clinical Nursing Procedures. Harper and Row, London, 1988.
3. Resl V.:Hojení chronických ran Garada Publishing. Praha 1997