Carcinoma basocellulare

Standard 404

Basaliom – carcinoma basocellulare C44

Autor standardu: MUDr. Květa Pirochtová
Garant standardu: Česká dermatovenerologická společnost

Název: Basaliom – carcinoma basocellulare C44

     Charakteristika předmětu standardu

     (definice a vymezení chorobného stavu)

Basaliom je nejčastější ze všech maligních tumorů. Vzniká maligní přeměnou buněk basální vrstvy pokožky.

         Epidemiologie

Vyskytuje se l00 tumorů /l00 000 obyvatel/ rok. Muži a ženy jsou postiženi přibližně stejně. Průměrný věk je 60 let. Poslední léta pozorujeme mírnou tendenci ke snižování věku.V 80% se vyskytuje v oblasti hlavy. .Metastazuje zcela výjimečně, může však být  lokálně destruktivní, proto včasná diagnosa a léčba je velmi důležitá. V řídkých případech může být basaliom příčinou smrti tím, že prorůstá do životně důležitých struktur v oblasti hlavy.

         Etiologie

 uplatňuje se řada vlivů:
 Genetické - predisponující je fototyp I a II. Vrozené syndromy - basaliomy se vyskytují např. u:
 Xeroderma pigmentosum a u Syndromu naevoidních basaliomů.

 Chemické - prostřednictvím kancerogenů  (např. arsen, dehet).

 Fysikální - chronické mechanické dráždění, sluneční světlo, zejména B složka UV záření.

 Zvýšené riziko přináší i dlouhodobá immunosupresse.

     Diagnostický postup

        Vyšetření:

a)      komplexní - při převzetí do odborné péče a při hospitalisaci

b) cílené  – při recidivě nebo při objevení  se nového tumoru a dále při kontrole v průběhu dispensarisace

c) kontrolní  – v průběhu ambulantní léčby

        Diferenciální diagnosa

Keratoakanthom, spinaliom, fibromy, cystické nebo solidní tumory ekrinních a apokrinních žláz, seborrhoické verruky, výjimečně i moluscum contagiosum, sclerodermia circumscripta, u povrchově se šířícího basaliomu eczem, psoriasa, M.Bowen, v lokalisaci na boltci nutno  odlišovat perichondritis nodularis, u forem s pigmentem pigmentové naevy, u velmi tmavě pigmentovaných, ulcerujících tumorů i melanom.
Při stavbě diagnosy  vycházíme z klinického vyšetření a z vyšetření laboratorních a pomocných.

    Klinické vyšetření

- individuální dle tíže onemocnění. Zahrnuje v sobě  podrobnou anamnesu a dále kompletní vyšetření pacienta celkové i lokální.

     Anamnestické údaje:

Rodinná anamnesa - pátráme po  výskytu či kumulaci nádorových onemocnění.
Osobní anamnesa :
l) chronické dráždění mechanické nebo chemické.
2) návyky – cílené dotazy na exposici slunečnímu záření, pobyty u moře, návštěvy  solaria, kouření cigaret či dýmky.

Pracovní anamnesa - týkající se celého profesního života.

      Klinický obraz

Basaliom se vyskytuje v celé řadě klinických typů. Nejčastější z nich jsou:
-    Nodulární - zvolna rostoucí uzlíky nebo hrbolky, tuhé,lesklého povrchu, někdy se zřetelnými ektatickými cévkami. Někdy po letech dochází k rozpadu ve vřed s navalitými okraji.
-   basalioma planum cicatrisans - postupně se šířící ložiska, ostře ohraničená, spontánně jizvící. V okraji bývá perleťově lesklý lem. Po delší době může exulcerovat.
-   vegetující - vyskytující se často ve kštici, má květákový povrch s krustami a mokváním.
-         s pigmentem - vytváří modro hnědé uzly, může rovněž exulcerovat.
-    ulcus rodens - vředy s navalitým perličkovým lemem, mnohdy zachvacující velké plochy kůže. Forma terebrující může usurovat chrupavku i kost.
-    sklerodermiformní - bělavá tuhá ložiska atrofického povrchu, podobná ložisku sclerodermia  circumscripta.
-    basalioma superfitiale multiplex /Arningovy basaliomy/ - většinou na trupu ostře ohraničená červenohnědá ložiska se šupinami a stroupky. V anamnese často zjistíme užívání  arsenu jako roborans.  

     Vyšetření laboratorní a pomocná

 Vyšetření histologické, které provádíme  vždy při totální extirpaci nádoru i  při probatorní excisi, která předchází před další léčbou.

Histologické podtypy:
-         povrchově se šířící
-         solidní nodulární
-         adenoidní
-         cystický
-         infiltrativní nesklerotisující
-         infiltrativní sklerotisující /morfea like/
-         fibroepiteliální
-         s adnexoidní diferenciací /folikulárně ekrinní/
-         basosquamosní karcinom
-         keratotický basaliom
-         pigmentovaný
-         při syndromu naevoidních basaliomů
-         mikronodulární

Vedle těchto se vyskytuje řada méně častých variant.
Nejvyšší  riziko lokální recidivy: l) infiltrativní basaliom, 2) solidní, 3) cystický.
U ostatních typů  je lokální recidiva méně pravděpodobná.
Tzv. metatypický basaliom vykazuje fokálně struktury spinaliomu a je proto riziko metastazování. Diferenciálně diagnosticky musí být u tohoto typu vyloučen desmoplastický spinaliom, který připomíná na základě své morfologie fibrotisující basaliom.

Rtg vyšetření kostí hlavy a kostí obličeje /event.i v ostatních lokalizacích, např. na bércích /indikujeme vždy u pevně fixovaných, proti spodině nepohyblivých tumorů, k vyloučení infiltrace hlubších tkání. V některých případech destruktivních basaliomů je indikováno vyšetření CT nebo MR.

Základní biochemické vyšetření: není potřebné vyšetřovat paušálně, nutno indikovat individuálně při rozsáhlých tumorech.

Bakteriologické vyšetření: provádíme jen u rozsáhlých, sekundárně infikovaných tumorů.

Dermatoskopické vyšetření: vyšetření může přispět u basaliomu s pigmentem k odlišení ostatních pigmentových lezí.

     Léčba

l) chirurgická - pokud to dovoluje lokalizace a rozsah nádoru a celkový stav pacienta. Totální excise  s lineární suturou - na dermatologickém pracovišti, v případě větších zákroků na chirurgii. V případě positivního histologického nálezu pak v obou případech dispensarisace  u dermatologa.
Rozsáhlejší tumory v oblasti obličeje a hlavy, kde prostá excise je technicky obtížná, provede zákrok s eventuelním posunem nebo plastickým krytím pracoviště plastické chirurgie eventuelně ORL, ophtalmologie, stomatochirurgie.

2) radiotherapie - vždy po předchozí histologické verifikaci, v případech chirurgicky obtížně řešitelných z důvodu lokalizace a rozsahu tumoru, eventuelně z důvodu celkového stavu pacienta. Probatorní excisi provede dermatolog, který pak také navrhuje další léčbu. Radioterapii lze použít i u tumorů infiltrujících hluboké struktury. Specialista radioterapeut  určí druh použitého záření.

3) kryochirurgie za použití specielního přístroje - kryokauteru, u tumorů v oblasti hlavy  a obličeje, které nejsou řešitelné totální excisí s lineární suturou a které dle klinického vyšetření a dle pomocných vyšetření neinfiltrují hluboké struktury uložené pod kůží, např . kost nebo  chrupavku. Nutno provádět na pracovišti se specielně školeným personálem, které má i technické zázemí, tedy nejen kryokauter, ale i operační sálek k provedení probatorní excise před zákrokem. Pozn.: je zcela nepřípustné přistupovat ke kryoterapii maligních tumorů bez přístrojového vybavení pouze štětičkou s tekutým dusíkem nebo pouze sněhem CO2.

4) lokální cytostatická terapie l-5% 5 Fluorouracilem v masti nebo krému - jen v případech výjimečných, kdy nelze vzhledem k věku, špatnému celkovému stavu nebo lokálnímu nálezu výše uvedené léčebné způsoby použít. I tato léčba by měla být navržena a sledována specialistou, problematikou kožních tumorů se zabývajícím.

Nové postupy:
5) celková terapie retinoidy

6) fotodynamická terapie.

     Posudkové hledisko

Pokud se jedná o pacienta  v aktivním věku, nutno postupovat individuálně. Léčba mnohých basaliomů  nevyřadí pacienta z pracovního procesu, nebo  velmi krátkodobě. Rozsáhlé tumory  v oblasti hlavy mohou pacienta plně  invalidisovat.

     Kriteria pro hospitalisaci

Individuální přístup, vždy nutno vzít v potaz nejen rozsah tumoru, ale i zvolenou terapii, celkový zdravotní stav pacienta, věk, vzdálenost místa bydliště, možnost i schopnost se sám nebo za pomocí ostatních členů rodiny ošetřovat atd.

     Technické předpoklady

Dermatovenerologická ambulance vybavená dle platných předpisů.
Operační sál pro diagnostické a léčebné výkony.
Kryokauter.
Vhodný je z důvodu stanovení dif.dg. v některých případech i dermatoskop.

     Personální předpoklady

Ambulantní dermatolog se složenou atestací I.st. z oboru dermatovenerologie vysloví podezření, že se jedná o maligní tumor, další rozhodování o diagnostickém a terapeutickém postupu by mělo příslušet dermatologovi se složenou atestací II.stupně z oboru. U složitých případů by měl rozhodovat lékař, specielně se touto problematikou zabývající, někdy v součinnosti s klinickým onkologem, chirurgem, radioterapeutem.
Stanovení histologické diagnosy: patolog nebo dermatovenerolog s oprávněním pro histopatologickou diagnostiku v dermatologii.

     Prevence

Primární  - důsledná osvěta týkající se všech škodlivin v našem životním prostředí.
V případech, u nichž lze předpokládat rodinnou zátěž, aktivní vyšetřování členů rodiny.

Používání ochranných prostředků proti UV záření, u osob s fototypem I a II cílené upozorňování na nutnost omezení exposice slunci.
Věnovat pozornost kožním změnám i u pacientů, kteří do ordinace přicházejí s jinou diagnosou.

Sekundární - dispensarisace k odhalení nových tumorů a recidiv.

     Legislativa

Závazné opatření Ministerstva zdravotnictví ČR č.3/l989 – Výnos o dispensární péči o  nemocné s přednádorovými stavy a novotvary a o povinném hlášení novotvarů. Z něj vycházejí pokyny  pro vyplňování a sběr vstupních dat č.6l/l999, které přihlížejí ke změnám systému zdravotnictví v posledních letech a nahrazují dosud platnou Metodiku NZIS Hlášení novotvaru ÚZIS ČR č.56/l997.
Pokud pacient při samovyšetření, o kterém musí být poučen, zjistí cokoliv znepokojivého, dostaví se ke kontrole ihned. Pacienti s tumory, u kterých je vyšší riziko dalších nových tumorů /pacienti s immunosupressí, pacienti geneticky disponovaní/, dále pacienti s tumory, u kterých  je na základě klinického nálezu nebo histologického vyšetření prognosa nejistá, jsou sledováni v individuálně stanovených intervalech.

     Závěr

Vzhledem k tomu, že dosud není naděje na objevení účinného léku proti malignímu bujení, je nutno se zaměřit na účinnější organizaci onkologické péče, zejména ve složce primárního záchytu časných stadií onemocnění a v dokonalejší koordinaci interdisciplinární spolupráce specialistů.

     Literatura

l.    Breuninger H., Garbe C.: Basallzellkarzinom. Der Hautarzt l998, l0, s.l5-l8.

2.   Rook, Wilkinson, Ebling : Textbook of Dermatology, l998.

3.   Braun-Falco, Plewig, Wolff: Dermatologie und Venerologie, l997.

4.   MacKie R. M.: Skin Cancer, l989.

5.   Novotvary l996 ČR, ÚZIS ČR l999.