Alopecia androgenica

Choroby vlasů
Zpracovala: Doc. MUDr.Olga Vohradníková, CSc.

Charakteritika standardu

Syn. calvities, lysivost. Dynamický proces výpadu vlasů označujeme defluvium, syn. effluvium.
Definice: Ubytek vlasů až alopecie může být difuzní či ložiskovitá, lokalizovaná či totální, popř. generalizovaná, universální se ztrátou  ochlupení celého integumenta. Podle vyvolávající příčiny je postižení  dočasného nebo trvalého charakteru.
Patogeneze: Množství terminálních vlasů i velusového ochlupení po těle je determinováno geneticky a hormonálně. Ztráta vlasů může být důsledkem 1. přechodu většího procenta vlasů do telogenní růstové fáze - telogenní defluvium, např. po porodu, horečnatých onemocněních, 2. toxickou supresí anagenní růstové fáze vlasových folikulů, např. infekcí, léky a 3. destrukcí vlasových folikulů - jizvící alopecie. Příčinu výpadu často nezjistíme, uplatnuje se i geneticky daná vnímavost vlasových folikulů k vyvolávajícím faktorům, popř. sezonní vlivy. Vzácně vzniká i kongenitální hypotrichóza či circumscriptní alopecie kongenitálního původu ( ektodermální dysplasie ).
Pacienty s alopecií léčí ambulantně dermatolog s atestací I. a II. stupně, který má k sobě vyškolenou sestru. Jen výjimečně je nezbytná hospitalizace na kožním lůžkovém oddělení či kožní klinice. Lůžkové zařízení by mělo mít k dispozici přístroje na provádění fototerapie (PUVA).

KLINICKÝ OBRAZ - DIAGNÓZA - TERAPIE

Alopecia androgenetica

syn. calvities Hippocratica, androgenní defluvium.
Definice: Geneticky determinovaný výpad vlasů vznikající v důsledku působení androgenů, s predilekcí výpadu typicky mužského typu. U mužů není považován za patologický stav, vzácněji postihuje i ženy.
Výskyt a etiopatogeneze: Frekvence výskytu androgenetické alopecie závisí na etnických a familiárních faktorech, nejčastější je u bílé rasy. Výskyt a progrese stoupá s věkem, někdy může začínat již kolem 20. roku. Způsob dědičnosti není jednoznačně objasněn, někdy je uváděn autosomálně dominantní typ dědičnosti, s postižením  homozygotních žen. Etiopatogeneticky však mají u žen význam hlavně hyperandrogenní  stavy, přičemž se může uplatnovat například  geneticky determinovaná zvýšená aktivita 5-alfa-reduktázy, popř.  zvýšená citlivost receptorů vlasových folikulů k působení normálních hladin androgenů. Dochází ke zvýšenému přechodu vlasových folikulů do telogenní růstové fáze, popř. telogenní fáze trvá delší dobu a anagenní fáze se postupně stále více zkracuje.
Klinický obraz: Vlasy se postupně ztenčují, řídnou, mění v lanugo až mizí, obvykle irreverzibilně. Dosti často je zvýšená seborea. V pozdějších stádiích dochází  k atrofii kůže postižených partií.  Predilekcí jsou frontoparietální partie ( kouty ) a vertex. Typický je reziduální podkovovitý pruh vlasů nad boltci a v occipitální oblasti, které působení androgenů nepodléhají. Prognóza závisí na genetických faktorech, lepší je při počátku až  ve 4.-5. dekádě věku. U žen výpad začíná obvykle až kolem klimakteria, nekončí úplnou lysivostí, jen difuzním prořídnutím na temeni a ve střední frontální partii.
Histopatologicky dochází k regresivní metamorfóze vlasových folikulů v malé folikuly velusového typu.
Dif.dg.: zejména u žen telogenní alopecie aj. difuzní alopecie.
Terapie: Relativně nejnadějnější pro muže je aplikace 2-5% roztoku minoxidilu, nicméně od iniciálních stadií a prakticky trvale. Blokátor 5-alfa-reduktázy finasterid je jediným perorálním antiandrogenně působícím preparátem, který je možno použít u mužů, ne však u žen. Výsledky transplantace vlasů jsou často dobré u mužů, u žen jsou vzhledem k  difuznějšímu charakteru rozporuplné. Léčbu i vyšetření hradí pacient.
U žen vyloučíme virilizující syndromy, kdy léčíme dle zjištěné příčiny. V kosmeticky závažnějších případech lze i u žen s normálními hladinami androgenů použít kromě lokální aplikace minoxidilu s poměrně dobrými výsledky perorální terapii antiandrogenem cyproteronacetátem. Celkovou léčbu nejtěžších forem, popř. paruku, by u mladších pacientek, zejména v případě výrazné psychické alterace, mohla částečně hradit zdravotní pojiš´tovna, za předpokladu fotodokumentace výchozího stavu a po schválení revizním lékařem.

Alopecie telogenního typu

Syn. telogenní defluvium.
Definice: Mírné poškození anagenní vlasové matrix vedoucí k předčasnému přechodu anagenní růstové fáze do telogenní ( trichogram ).
Etiopatogeneze: horečnatá infekční onemocnění, porod, operace, toxické vlivy, redukční dieta traumatický šok, stres.
Klinicky dochází k akutně vzniklému difuznímu, výpadu kštice cca za 2 - 4 měsíce po příslušném insultu. Patologická je denní ztráta větší než 100 vlasů. Přes někdy značný výpad nedochází ke vzniku lysých ploch a obvykle po určité latenci nastává spontánní úprava.
Dif.dg. Někdy se odlišuje časněji vznikající anagen-dystrofická alopecie se závažnějším postižením anagenních folikulů, popř. při větší citlivosti k obdobným noxám ( infekce, toxické vlivy - thalium, DDT, Hg, As, chloroform,  léky - nejčastěji cytostatika, antikoagulancia, chinin, antiepileptika, thyreostatika, hypervitaminóza A, popř. ionizující záření ).
Dále musíme odlišit difuzní alopecie z dalších, převážně interních příčin, zejm.při hormonálních poruchách, hlavně při hypotyreóze, ale i hypertyreóze, hypopituitarismu, metabolických onemocněních, např. těžkém diabetu, při sideropenii, některých systémových onemocněních ( SLE, difuzní sklerodermie ), maligních nádorech,  erytrodermiích, karenčních stavech, AIDS aj.
Vyšetření jsou zaměřena k vyloučení výše uvedených příčin.
Terapie je symptomatická: vitamíny - Panthenol, B12, stopové prvky - zejm. zinek, methionin aj., lokálně hyperemizující lihy apod.

Alopecia areata

Definice: Alopecia areata je typická náhlým vznikem ostře ohraničených okrouhlých alopetických ložisek s nezměněnou kůží.
Etiopatogeneze: V některých případech vzniku předchází emocionální trauma, k dalším provokačním faktorům patří nekorigované oční vady, fokální infekce, reflexní vlivy při bolestech hlavy, zubů aj. Ke vzniku může docházet i na  endokrinologické a hlavně imunologické bazi, zejména v případech asociace s atopií nebo s onemocněními autoimunního charakteru - vitiligo, poruchy štítné žlázy. Uvádějí se i genetické faktory  ( HLA antigeny ).
Klinický obraz: Poměrně časté onemocnění ( incidence 2-3% ) s náhlým vznikem ostře ohraničených, okrouhlých či oválných ložisek alopecie. Ložisko je obvykle ojedinělé nebo jich vzniká několik současně. Kůže je nezměněná, někdy v ložisku pozorujeme ojedinělé kratičké jakoby vykřičníkovité vlasy. Kromě kštice mohou ložiska postihovat i vousy, vzácněji obočí, řasy. Po určitém období progrese dochází ve většině případů po několika měsících k zarůstání, zpočátku lanuginózními vlasy, které posléze sílí, pigmentují a nabývají původního vzhledu. Spíše výjimečně  se episody výpadu  opakují, obvykle po více letech. Jen u malé části pacientů má onemocnění špatnou prognózu s progresí a se splýváním ložisek v polycyklické plochy  až ke ztrátě vlasů v rozsahu celé kštice - alopecia totalis, popř. výpadu veškerého ochlupení po těle - alopecia universalis. Castěji vznikají při výskytu iniciálních ložisek alopecia areata při okrajích kštice, zejm. nad boltcem - ophiasis, při velkém rozsahu  ložisek, při asociaci s atopií.
Dif.dg.: Alopecia areolaris speciphica ve 2. stadiu lues,   
alopecie z mechanických příčin - alopecia occipitalis u novorozenců, trakční alopecie ( natáčky), trauma, trichotilomanie,   pseudopelade Brocq s drobnými seskupenými ložisky alopecie s jizevnatou atrofií kůže barvy slonoviny, neznámé etiologie, popř. v důsledku destrukce  vlasových folikulů  či  jizvení např. při některých dermatózách - erytematodes,  pyodermie,  hluboké mykózy, lupus vulgaris, nádory.
Vyšetření je zaměřeno na možné příčiny - hlavně fokální infekce, oční vyš., základní laboratorní screening, viz etiopatogeneze a diferenciální diagnóza. U alopecia totalis imunologické vyšetření.
Terapie: Dle eventuelní zjištěné příčiny, lokálně kortikoidy, hyperemizující externa, tekutý dusík, CO₂, cignolin, popř. kontaktní sensibilizátozy ( diphencyprone - se spornými výsledky). V těžkých případech PUVA terapie, akupunktura. Kortikoidy celkově nedoporučujeme pro nedostatečné a obvykle jen na dobu aplikace omezené účinky. U alopecia totalis po vyčerpáních jiných možností paruka. Vzhledem ke značné psychické alteraci pacientů, zejména žen je někdy vhodná psychoterapie, popř. sedativa, anxiolytika.

Jizvící alopecie
Celá řada příčin vede k poškození vlasového folikulu: mechanické, či chemické poškození, zánětlivý proces (bakteriální, houbová, virová aj. infekce), některé dermatózy ( sklerodermie, sarkoidóza aj.), nádorová onemocnění.
Pseudopelade Brocq vzniká v důsledku různých mechanismů, často po proběhlém kožním onemocnění (lichen ruber, diskoidní lupus erytematodes, keratosis pilaris aj). Jedná se o typická malá ložiska alopecie s vyhlazenou atrofickou pokožkou, někdy lehce vkleslá. Typická je přítomnost jednotlivých vlasů nebo jejich trsů v ložisku. Mají nepravidelný tvar a splývají ve větší alopetické plochy („ stopy ve sněhu“), vyskytují se obvykle na temeni nebo v okcipitální oblasti. Chybějí zánětlivé změny.
Terapie: účinná léčba alopecií jizvícího typu není známá.

Výstup

Prognóza alopecie  závisí na jejím typu, příčinách i genetické dispozici. Zejména alopecia totalis má prognózu vzhledem k zarůstání špatnou.

HYPERTRICHOSIS

Hypertrichóza označuje zmnožení a zesílení ochlupení.Může být ohraničená ( névoidní afekce, po traumatizaci, po aplikaci kortikoidních extern ) i generalizovaná ( některé syndromy, paraneoplasie ). Casto je vrozená, někdy rasově podmíněná, nejčastěji pak postihuje horní ret. Na rozdíl od hirsutismu si ještě zachovává feminní lokalizaci a ohraničení. Získaná hypertrichóza vzniká zejména při hormonálních poruchách, při porfyrii, po některých lécích ( minoxidil, glukokortikoidy aj.).
Jako hirsutismus označujeme  hypertrichózu u žen v typicky mužské distribuci, sdružuje se s dalšími projevy hyperandrogenních stavů - androgenní defluvium, seborea, akne, popř. i virilizace. Příčinou hormonálních změn může být syndrom polycystických ovárií, ale i nádory ovárií, nadledvin aj.
Vyšetření: při klinickém podezření na endokrinopatie gynekologické, popř. hormonální vyšetření k vyloučení endokrinopatií.
Terapie hypertrichózy: epilace. Terapie hirsutismu dle zjištěné příčiny ( antiandrogeny, operace ).